史慧星 錢雅麗 張永存 任 偉 李立麗

河北省邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院婦科(054000)

1 臨床資料

患者35歲，孕5產(chǎn)3，末次月經(jīng)2017年6月24日，月經(jīng)周期第26天 陰道出血，持續(xù)5d，出血量同經(jīng)量，誤認為月經(jīng)。血止后第10天，突然無痛性間斷大量出血，伴血塊，于外院門診就診2次，按“異常子宮出血”給予止血調(diào)經(jīng)治療(避孕藥、宮血寧等)，效果不佳。因暈厥2次于2017年8月31日急診入院。血壓(BP)90/45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈搏(P)117次/min，休克指數(shù)1.3，神志清楚，表情淡漠，皮膚蒼白濕冷，心肺未見異常(-)、腹平軟、無壓痛。陰道檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道黏膜蒼白，陰道可見少許淡紅色血液流出，陰道頂端可見約5cm×4cm紫紅色陳舊性組織，完全覆蓋宮頸，無法暴露宮頸口，充分暴露陰道頂端時，陰道出血明顯增多，陰道穹隆光滑，頸管粗大、質(zhì)硬，直徑約4cm，宮頸陰道部光滑，子宮正常大小，無壓痛，雙附件(-)。入院超聲：子宮體前位，7.1cm×5.3cm×6.3cm大小，表面平，肌壁回聲均勻，內(nèi)膜厚1.4cm，宮頸大小3.5cm×3.4cm，前唇可見一低回聲團2.9cm×2.3cm，后唇可見3.4cm×3.4cm低回聲團，兩者似融合，宮頸低回聲團內(nèi)可見豐富血流信號。尿hCG(+)，血hCG 9641.6U/L。血紅蛋白37g/L，紅細胞壓積11.6%。診斷：.宮頸妊娠 ;失血性休克。開通急救綠色通道，糾正休克同時陰道填塞紗布，立即行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。常規(guī)消毒下按seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，注入碘普羅胺造影劑，造影顯示雙側(cè)子宮動脈增粗。左側(cè)可見子宮頸部供養(yǎng)動脈分支破壞狹窄，造影劑明顯外溢，彌漫迅速，以明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，手術(shù)順利，術(shù)后陰道出血停止，壓迫穿刺口4h，右下肢制動24h，繼續(xù)糾正貧血、抗炎治療。術(shù)后24h hCG 4452.3U/L，超聲提示：宮頸妊娠物周圍血流明顯減少，于介入術(shù)后36h在靜脈麻醉下行宮腔鏡宮頸妊娠物電切術(shù)，術(shù)中見：宮頸口附著5cm×4cm紫紅色陳舊組織，形狀不規(guī)則，質(zhì)糟，該組織與宮頸四周致密粘連，未見宮頸口，頸管膨大，電刀沿宮頸組織小心切除大部分陳舊組織后，暴露宮頸外口，自殘留組織中央小心置入探針至宮底，因?qū)m頸口松弛，鉗夾宮頸兩側(cè)，置入宮腔鏡；宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜增厚平坦，宮頸內(nèi)口以下頸管明顯膨大，頸管四壁均可見機化紫紅色組織致密附著，以左側(cè)為著。電切環(huán)逐次切除機化組織物，恢復(fù)頸管形態(tài)，以7號吸管順序吸刮宮腔2周，頸管內(nèi)填塞碘紡、紗條，手術(shù)順利。術(shù)中出血約100ml。術(shù)后24h取出陰道紗條，少許出血，術(shù)后血hCG 1200.99U/L。病理結(jié)果：送檢組織可見充血、出血，并伴有小灶性壞死，可見個別可疑胎盤絨毛組織、宮腔蛻膜組織，見少許腺體A-S反應(yīng)。術(shù)后1周血hCG 21.59U/L，出院。術(shù)后12天血hCG降為正常。術(shù)后1個月月經(jīng)恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 診斷

宮頸妊娠(CP)之出血，血液直接外流不刺激宮縮，故為無痛性出血[1]。而難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)的陰道出血多伴有因?qū)m縮引起的腹墜痛。應(yīng)用超聲檢測CP孕囊周圍的頸管組織血流豐富，否則為難免或不全流產(chǎn)的胚物脫落至宮頸管內(nèi)[2]。而且難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)宮頸內(nèi)口擴張，而CP發(fā)生時，宮頸內(nèi)口緊閉。妊娠相關(guān)滋養(yǎng)細胞疾病多繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)等，表現(xiàn)為陰道流血，子宮增大，陰道轉(zhuǎn)移病灶時，病灶為出血性紫藍色結(jié)節(jié)，超聲提示子宮正常或增大，宮腔內(nèi)見回聲紊亂結(jié)構(gòu)，肌層內(nèi)可見高回聲團塊或不均回聲區(qū)域或團塊，邊界不清，血流豐富低阻[3]。而宮頸妊娠超聲表現(xiàn)為子宮正?；蚵源?，子宮腔內(nèi)蛻膜增厚，宮頸管增粗膨大，內(nèi)口緊閉，宮頸管內(nèi)回聲紊亂或可見胚囊。

生育期婦女，發(fā)生異常子宮出血應(yīng)首先排除妊娠，行hCG及超聲檢查同時細致病史采集及查體。CP有時可以表現(xiàn)為無明顯停經(jīng)史，本例屬于此種情況，因此在首診時未考慮妊娠，致使宮頸胚物組織繼續(xù)存在。其間多次發(fā)生無痛性間歇性大出血，仍未引起醫(yī)生足夠重視，未進行必要的陰道檢查及經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲，發(fā)生失血性休克方轉(zhuǎn)診治療。CP時常伴隨尿hCG陽性，血hCG升高；宮頸管膨大呈桶狀，但宮旁組織無異常變化，宮頸外口擴張，邊緣很薄，有時可見陳舊組織及凝血塊附著，子宮體大小正常。宮頸癌臨床多伴陰道排液、腥臭(晚期多伴陰道流血)，伴腹痛，尿hCG(-)，血hCG正常；婦科檢查見宮頸癌外生型呈菜花狀、質(zhì)脆、觸血，內(nèi)生型呈宮頸管膨大，宮旁組織增厚、質(zhì)硬等。而本例宮頸附著大塊陳舊組織，質(zhì)糟脆，外觀似菜花樣組織，但陰道無排液，無腥臭味，宮旁組織未觸及質(zhì)硬片狀增厚，可排除。

2.2 治療

由于宮頸黏膜組織薄，妊娠時蛻膜化不良，當受精卵著床宮頸黏膜，增生的絨毛穿透宮頸肌纖維層，造成妊娠胎盤植入肌層，胚胎剝離時引起大出血[2]。

宮頸壁內(nèi)含15%肌肉組織，收縮差，當胚胎去除后創(chuàng)面血竇開放，使用宮縮劑不能有效收縮，胚物不能及時排出，開放的血管不能閉鎖而致出血兇猛，甚至危及生命。因此，臨床對可疑CP患者，應(yīng)避免探查宮腔或清除宮頸組織物，更不能盲目刮宮、吸宮，以免引起難以控制的大出血。

宮頸妊娠血供通常來源于子宮動脈下行支，因此子宮動脈栓塞術(shù)對宮頸部位出血可起到很好的止血作用[3]。趙學學[4]報道46例CP患者行子宮動脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后患者陰道出血狀況立即改善。王玉賢[5]報道9例CP行子宮動脈栓塞術(shù)，均迅速控制大出血。本例失血性休克，在糾正休克同時急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道出血立即停止，效果明確。子宮動脈栓塞術(shù)的作用一是立即阻斷大出血，二是防止清除妊娠組織物時再次大出血。清除妊娠物方法有超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)等，宮腔鏡電切術(shù)能直視并明確定位，徹底去除妊娠物；術(shù)中能有效電凝止血；避免損傷宮頸組織。本例病程大于60d，妊娠物5cm×4cm，機化嚴重，與宮頸致密粘連，因此選擇宮腔鏡電切，能有效一次祛除妊娠物，同時避免損傷宮頸。本例栓塞術(shù)后血hCG下降>50%，治療有效，在術(shù)后36h超聲提示宮頸血流明顯減少后，及時選擇行宮腔鏡電切術(shù)，早于祝洪瀾[6]報道的宮頸妊娠子宮動脈栓塞術(shù)后7d行宮腔鏡電切。本例手術(shù)順利，出血約100ml，術(shù)中因?qū)m頸松弛無法進行有效膨?qū)m，鉗夾宮頸兩端上下唇，閉合宮頸外口以達到膨?qū)m后術(shù)野清晰。術(shù)后陰道點滴出血3d，12d時血hCG下降正常，1個月月經(jīng)即恢復(fù)正常，同國內(nèi)報道雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后7d行宮腔鏡電切，隨訪結(jié)果一致[1,5]。