段彤彤 李曉琴 范光磊 施燕蕓

江蘇省常州市第二人民醫(yī)院(213000)

產(chǎn)前檢測(cè)和監(jiān)測(cè)、合理選擇分娩時(shí)機(jī)是優(yōu)化妊娠結(jié)局的必要條件。超聲檢查在妊娠期診斷、篩查及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)等有顯著成效。近年有研究表明，子宮動(dòng)脈(UtA)、胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)及靜脈導(dǎo)管(DV)彩色多普勒血流成像(CDFI)的改變對(duì)胎兒宮內(nèi)情況有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本文對(duì)如何應(yīng)用三條血管的CDFI預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危有關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 子宮動(dòng)脈

1.1 解剖特點(diǎn)及生理功能

女性UtA是盆腔臟器內(nèi)重要的血管軸，主要來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈。UtA發(fā)出后與卵巢動(dòng)脈吻合形成循環(huán)回路，并以弓狀動(dòng)脈的形式向子宮外肌層延伸，弓狀動(dòng)脈發(fā)出徑向動(dòng)脈延伸至子宮內(nèi)膜，到達(dá)子宮內(nèi)膜后徑向動(dòng)脈分出螺旋動(dòng)脈。妊娠期間，子宮蛻膜的內(nèi)膜間質(zhì)擴(kuò)張形成母體側(cè)胎盤，以保證母胎間物質(zhì)交換。隨著蛻膜的發(fā)育，螺旋動(dòng)脈被滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕后管徑增寬、阻力下降，為母體胎兒間血液循環(huán)做充足的準(zhǔn)備；如果侵蝕失敗，螺旋動(dòng)脈管徑變細(xì)、阻力上升，子宮胎盤間血液循環(huán)受阻，最后可導(dǎo)致妊娠相關(guān)疾病的發(fā)生[1]。

1.2 孕晚期UtA-CDFI與胎兒宮內(nèi)安危

UtA-CDFI可以顯示血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期與舒張末期峰值比值(S/D)、心室收縮期峰值流速(S)、心室舒張期峰值流速(D)以及心房收縮期峰值流速(A)，其中PI、RI以及S/D以及舒張期切跡的出現(xiàn)可用來(lái)反映子宮-胎盤間血流阻力。這種阻力受多種因素影響，如UtA重構(gòu)不足、激素失衡以及高血壓、糖尿病等既存疾病都可能導(dǎo)致子宮血管系統(tǒng)的不適應(yīng)，最終UtA血管阻力增加，阻礙血液流向胎盤胎兒，限制了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。彭靜等[2]追蹤2146例正常妊娠婦女的整個(gè)孕期，觀察到UtA血流參數(shù)PI、RI及S/D從孕中期到孕晚期呈下降趨勢(shì)，考慮是為了使子宮血流充分灌注，利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。如果此時(shí)血流參數(shù)仍處于升高狀態(tài)，子宮因血流阻力過大而灌注不足，會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)中目前仍有30%～40%的病因不明，越來(lái)越多的研究認(rèn)為不明原因RSA的發(fā)生與UtA血流動(dòng)力學(xué)的改變有著密切關(guān)系。余美玉等[3]應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)30例RSA患者及已生育的20例正常婦女黃體中期子宮和卵巢的血流動(dòng)力學(xué)變化，RSA婦女UtA-PI顯著高于正常婦女，阻力升高阻礙血液灌注，推測(cè)可能是一些不明原因RSA的病因。El-mashad等[4]也證實(shí)了這一點(diǎn)并補(bǔ)充既往RSA患者流產(chǎn)次數(shù)越多，UtA-PI阻力越高。方建紅等[5]通過對(duì)38例RSA患者及40例有過一次流產(chǎn)史孕婦進(jìn)行UtA超聲監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在孕10周、15周及20周兩組UtA-S/D、RI、PI隨孕周增大而下降，其中RAS組孕15、20周各參數(shù)均高于正常組，證明了UtA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)有流產(chǎn)史患者發(fā)生RSA的判斷價(jià)值。洪喜萍等[6]對(duì)397例妊娠期高血壓孕婦UtA-PI、RI超聲監(jiān)測(cè)值均高于正常組，RI≥0.58時(shí)特異性(92.98%)高于PI，PI≥1.30時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、敏感性、準(zhǔn)確性均高于RI，二者聯(lián)合檢查時(shí)特異性更高，提示當(dāng)PI、RI顯著異常時(shí)應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)情況。近年研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)不足引起的子宮螺旋動(dòng)脈功能障礙是先兆子癇(PE)發(fā)病基礎(chǔ)[7]。陳飛等[8]對(duì)比輕度PE與重度PE患者UtA血流指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)重度PE患者更高，同時(shí)UtA舒張?jiān)缙诘那雄E數(shù)量也高于輕度PE，兩者切跡存在率均>80%，為UtA血流參數(shù)早期評(píng)估PE病情嚴(yán)重程度提供了參考。洪麗萍等[9]研究了PE患者可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、抑制分子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及胎盤蛋白酶分子等均與UtA-PI、RI、S/D有相關(guān)性，提示應(yīng)用CDFI檢測(cè)PE患者UtA-S/D、RI、PI能夠反映胎兒細(xì)胞水平的侵蝕情況。另有研究認(rèn)為[10-11]，UtA-CDFI聯(lián)合血清微小RNA-10b、同型半胱氨酸等表達(dá)檢測(cè)也可為評(píng)估PE提供新的臨床診治思路。胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是造成胎兒神經(jīng)發(fā)育功能受損及胎兒死亡的主要原因，與醫(yī)源性早產(chǎn)和PE等產(chǎn)科并發(fā)癥密切相關(guān)。張佐炳等[12]對(duì)169例晚發(fā)型FGR患者追蹤隨訪，UtA-PI>1.2以及舒張?jiān)缙谇雄E的出現(xiàn)率均高于正常組，且因FGR發(fā)生急產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)入NICU率均高于正常組，提示早期監(jiān)測(cè)UtA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化可提高對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)。賈麗[13]通過監(jiān)測(cè)472例孕婦UtA和臍動(dòng)脈，UtA-S/D值對(duì)FGR預(yù)測(cè)的靈敏度為60%，RI值40%，二者聯(lián)用后靈敏度可達(dá)64%，而臍動(dòng)脈S/D值與RI值聯(lián)合靈敏度僅為38%，UtA血流參數(shù)預(yù)測(cè)FGR價(jià)值更高。通過對(duì)UtA-CDFI的監(jiān)測(cè)，可一定程度早期評(píng)估RSA、PE以及FGR等疾病的發(fā)生發(fā)展，為評(píng)估胎兒宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)提供新思路。

2 胎兒大腦中動(dòng)脈

2.1 解剖特點(diǎn)及生理功能

MCA是維持胎兒大腦血液循環(huán)中至關(guān)重要的顱腦血管，彩色多普勒表現(xiàn)異常能反應(yīng)大腦血管阻力變化。胎兒缺乏氧氣時(shí)，機(jī)體為保證腦及心臟等重要器官的供氧量，外周血管進(jìn)行性收縮以減少血流量?jī)?chǔ)備，表現(xiàn)為外周血管阻力增大，而大腦血管阻力下降，以保證大腦血流量不減少、供氧量不下降，即所謂的“腦保護(hù)”效應(yīng)。研究表明，在胎兒不缺氧時(shí)，足月分娩前胎兒腦血流阻抗會(huì)進(jìn)一步降低，這可能是腦血管為了預(yù)防宮縮引起的胎兒缺氧所做出的適應(yīng)性改變[14]。

2.2 孕晚期MCA-CDFI與胎兒宮內(nèi)安危

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[15]對(duì)495例中晚期正常胎兒MCA進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)MCA-S及MCA-D隨孕周增加而增加，而MCA-RI及MCA-PI在孕28周前有隨孕周增加而上升，但在28周后隨孕周增加而下降，考慮是因?yàn)樘耗X血管管徑增粗、阻力降低，為胎兒腦的發(fā)育提供條件。近年有學(xué)者研究MCA-CDFI預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)疾病結(jié)局。胎兒貧血為嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育的疾患，Kumar等[16]研究了中晚孕期胎兒MCA和胎兒血紅蛋白與貧血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者隨著貧血程度的增加發(fā)生相應(yīng)變化，根據(jù)MCA-S估計(jì)的血紅蛋白值與90%胎兒的實(shí)際血紅蛋白范圍一致，敏感性為92%，特異性為95%，MCA-S對(duì)評(píng)估及預(yù)測(cè)胎兒貧血程度有較大意義。Maisonneuve等[17]得出類似結(jié)論，并指出若胎兒出現(xiàn)水腫癥狀，MCA-S值異常對(duì)預(yù)測(cè)胎兒貧血敏感性可達(dá)94%。但貧血早期腦血流速度不一定會(huì)發(fā)生改變，故并不能依靠S值診斷所有輕度胎兒貧血。先天性腦積水同樣會(huì)影響胎兒大腦的供血情況，Obeidat等[18]研究認(rèn)為MCA多普勒異常(無(wú)舒張期或反向舒張期)的腦積水胎兒死亡率更高。先天性心臟病(CHD)是最常見的胎兒先天疾患。滿婷婷等[19]研究發(fā)現(xiàn)不同的CHD類型，胎兒MCA多普勒表現(xiàn)并不一致，MCA-PI有主動(dòng)脈瓣狹窄組減低而在肺動(dòng)脈閉鎖組升高，提示對(duì)不同類型疾病應(yīng)當(dāng)注重逐一病種分析，懷疑CHD時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)MCA-PI，若PI發(fā)生異常應(yīng)警惕CHD對(duì)胎兒腦血管的影響。PE患者血壓升高，影響外周血管的灌注，增加母嬰疾病的發(fā)生。胡國(guó)梁等[20]通過監(jiān)測(cè)58例PE孕婦胎兒MCA及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)PE組臍動(dòng)脈RI、S/D 以及PI均較正常組上升，MCA-RI、S/D以及 PI均較正常組下降，且隨病情嚴(yán)重程度變化愈明顯，證明MCA血流參數(shù)亦可為評(píng)估PE風(fēng)險(xiǎn)提供信息。李天剛等[21]通過超聲監(jiān)測(cè)63例宮內(nèi)缺氧胎兒的臍動(dòng)脈及MCA血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)缺氧組胎兒MCA及臍動(dòng)脈S/D、PI及RI均高于正常組，且臍動(dòng)脈血流參數(shù)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的特異性及敏感性可>55%；MCA血流參數(shù)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的特異性及敏感性均>70%；而臍動(dòng)脈與MCA血流參數(shù)比值診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性及特異性可達(dá)到90%。由此可以得出，采用獨(dú)立因素分析時(shí)MCA血流參數(shù)比臍動(dòng)脈更敏感，聯(lián)用兩者血流參數(shù)可更好地預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。MCA的血流參數(shù)改變對(duì)胎兒貧血、胎兒缺氧等有一定預(yù)測(cè)評(píng)估作用，可指導(dǎo)臨床干預(yù)或終止妊娠改善圍產(chǎn)期結(jié)果。但疾病早期胎兒顱腦血液循環(huán)改變多不明顯，僅依靠對(duì)MCA血流成像的評(píng)判易忽略重要信息，聯(lián)合其他參數(shù)評(píng)估胎兒安危尤為重要。

3 靜脈導(dǎo)管

3.1 解剖特點(diǎn)及生理功能

DV是一小靜脈，出生后閉鎖，只在胎兒循環(huán)中起作用。作為胎兒靜脈系統(tǒng)中特殊的 3 條靜脈之一，能夠?qū)⒑趿扛叩难簭哪氺o脈輸送到胎兒的大腦和軀體。胎兒DV顯示出一種具有收縮和舒張成分的搏動(dòng)血流模式，能夠反映心室收縮、心室舒張和心房收縮。不同因素如容積流量增加、心臟順應(yīng)性和搏動(dòng)容量增加以及后負(fù)荷減少，都可能使DV血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。

3.2 孕晚期DV-CDFI與胎兒宮內(nèi)安危

作為妊娠時(shí)期一條連接臍靜脈和下腔靜脈的通道，胎兒的部分心臟疾患可通過DV彩色多普勒頻譜以及參數(shù)的改變表現(xiàn)出來(lái)。正常狀態(tài)下，DV內(nèi)壓力高于右心房，是一種全周期的向心血流，其頻譜特征為“兩峰一谷”三相波形。如果胎兒心血管系統(tǒng)出現(xiàn)異常，右心房壓力增高使DV血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，在DV可表現(xiàn)為波形或速度異常，其中A波倒置或缺失是主要異常表現(xiàn)。在孕早期，正常胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜中也可出現(xiàn)A波倒置或缺失，但不能放松警惕。Wiechec等[22]研究早孕期胎兒DV波譜與胎兒異倍染色體和CHD的關(guān)系，結(jié)果表明早孕期DV缺失比A波倒置更能預(yù)測(cè)胎兒妊娠不良結(jié)局。郝曉一等[23]研究了中晚孕期25例CHD患兒，發(fā)現(xiàn)只有2例出現(xiàn)A波倒置，即室間隔完整的肺動(dòng)脈瓣閉鎖與法洛氏四聯(lián)癥，認(rèn)為并非所有CHD患兒都會(huì)出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A波異常，A波倒置對(duì)以右心前負(fù)荷增加為特點(diǎn)的CHD檢測(cè)有重要提示意義。劉冬梅等[24]對(duì)64例CHD胎兒研究發(fā)現(xiàn)，DV-S、A比正常組下降，PI、RI高于正常組，提示CHD胎兒靜脈血流速度下降、阻力顯著上升，最終會(huì)導(dǎo)致胎兒大腦及軀干血供受影響。張宇鵬等[25]研究認(rèn)為在妊娠期高血壓疾病中，隨著母體病情嚴(yán)重程度的增加, 胎盤的供血?jiǎng)用}進(jìn)一步收縮、流入胎兒的血量下降，DV血流量隨之下降，DV分流率明顯增加，因?qū)⑻篋V分流率做為檢測(cè)妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一。廖偉增等[26]通過對(duì)62例宮內(nèi)窘迫胎兒DV監(jiān)測(cè)，認(rèn)為當(dāng)DV分流率>0.66 時(shí)，預(yù)測(cè)宮內(nèi)窘迫胎兒異常出生結(jié)局的敏感性和特異性可達(dá)80%以上。妊娠期糖尿病對(duì)孕婦和胎兒同樣有較大威脅，張婷等[27]研究了妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不佳的情況下，隨著妊娠進(jìn)展DV-PI及RI均增加；曹云云等[28]研究，妊娠期糖尿病組胎兒DV頻譜參數(shù)PI雖增加，但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是由于確診妊娠期糖尿病的孕婦接受飲食控制或藥物治療后血糖控制良好，對(duì)胎兒影響減小，但不也排除樣本量小的因素。應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)胎兒DV-CDFI在一定程度上可以預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危，但DV作為國(guó)內(nèi)新興起的檢查項(xiàng)目仍缺乏數(shù)據(jù)證明其預(yù)測(cè)疾病的特異性與敏感性，需投入更多精力來(lái)完成這項(xiàng)任務(wù)。

4 展望

作為妊娠過程中3條特殊血管，UtA、MCA及DV-CDFI在預(yù)測(cè)FGR、胎兒貧血以及CHD等疾病時(shí)為臨床診療提供了一定的指導(dǎo)意義。但在實(shí)際操作過程中，由于臨床樣本過少及缺乏規(guī)范化的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，這3條血管并未被納入常規(guī)檢查項(xiàng)目。為更好利用3條血管的臨床價(jià)值，首先仍需更大樣本研究來(lái)證實(shí)血管的測(cè)量意義；其次，在此基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)合監(jiān)測(cè)多條血管CDFI，如聯(lián)合應(yīng)用UtA、MCA及DV-CDFI來(lái)預(yù)測(cè)妊娠期高血壓孕婦妊娠結(jié)局；再次，若能深入探究與其他系統(tǒng)的參數(shù)間聯(lián)用價(jià)值，或許能在一定程度上為臨床診療提供更多有意義幫助，盡可能阻止和延緩不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生發(fā)展。