萬金花

新醫(yī)改環(huán)境下，基于藥品和耗材加成政策在我國醫(yī)藥市場發(fā)展和公立醫(yī)院運營中發(fā)揮的突出作用，藥品和耗材加成的取消將會對醫(yī)藥發(fā)展和醫(yī)院運營產(chǎn)生怎樣的影響是值得深思的。本文從藥品和耗材加成政策的歷史沿革出發(fā)，對其歷史貢獻、社會影響進行分析，在此基礎(chǔ)上研討藥品和耗材加成取消的影響。從取消藥品和耗材加成政策提出到全面落實，醫(yī)院現(xiàn)有運行機制在不斷受到?jīng)_擊。一方面藥品和耗材價格得到了有效控制、規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療用藥行為、體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值[1-2]。一方面醫(yī)院籌資由政府補貼、藥品和耗材收入、服務(wù)收費三個渠道向服務(wù)收費、財政補貼兩個渠道轉(zhuǎn)變[4]，醫(yī)院的收支結(jié)余較不平衡，對醫(yī)院的運營和發(fā)展有一定的影響。

1 藥品和耗材加成政策的歷史沿革

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生是一項為人民服務(wù)的公益性事業(yè)，公立醫(yī)院的典型特征就是非營利性和公益性[5-7]。在建國初期相當長一段時間內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)的全部盈虧都由政府承擔?；谖覈t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本發(fā)展狀況，政府對公立醫(yī)院的財政補助可以劃分為兩個階段。第一建國初期到上世紀八十年代初，公立醫(yī)院全部盈虧政府全權(quán)負責階段，基于醫(yī)療機構(gòu)的盈虧狀況，政府對其的補助還逐年提升。建國初期，實行職工低工資制度，為能保障群眾能夠看得起病、住得起院，公立醫(yī)院在政府的控制下藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)價格壓的很低，基本與采購價格持平，公立醫(yī)院沒有利潤空間，全靠政府財政補助。因考慮醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入和政府財政補貼的不足，政府于1954 年出臺藥品和醫(yī)用耗材加成政策（西藥不超過15%、中成藥不超過16%、中草藥不超過29%、耗材在進價基礎(chǔ)上加成5%）[8]。獲取的利潤作為醫(yī)院收入構(gòu)成。此階段，由于政府統(tǒng)支統(tǒng)收對醫(yī)院把控嚴格，故而，醫(yī)生的處方行為和藥品回扣的問題還不明顯。第二上世界八十年代至今放權(quán)讓利階段，政府基于“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的醫(yī)院財政補助原則，政府用于醫(yī)療補助的資金比例大幅下降。醫(yī)院基于政府財政補助少、低價醫(yī)療服務(wù)收入不足，收入難以平衡支出的狀況，充分發(fā)揮藥品加成政策的作用，以藥品和耗材收入來彌補醫(yī)院收支不均的空缺，從而導(dǎo)致醫(yī)生多開處方、開大處方的現(xiàn)象。藥品和耗材收入在醫(yī)院總收入中的比例逐年上升，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，藥品和耗材價格被供應(yīng)商不斷哄抬，基于藥品加成優(yōu)勢，醫(yī)院藥品價格居高不下，“看病難”的問題日益突出。為規(guī)范醫(yī)藥市場，2006 年發(fā)改委出臺的《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場秩序的意見》中明確指出，縣級以上的公立醫(yī)院藥品加價率不得超過15%。為進一步規(guī)范醫(yī)藥價格秩序，2009 年出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要求改革藥品加成政策并逐步取消。隨著政策的逐步推進，2017 年國家衛(wèi)計委發(fā)布《全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》，深化改革、縱深推進，指出在9 月30 日前所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策。據(jù)年底相關(guān)部門統(tǒng)計，取消藥品加成政策已全面落實。2017 年國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》，明確指出“進一步取消醫(yī)用耗材加成”。推動破除“以械養(yǎng)醫(yī)”。同年，國家發(fā)改委在醫(yī)藥價格改革專題報告中指出：就取消耗材加成、調(diào)查成本價、高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項目打包價格這幾方面展開研究，對耗材價格進行監(jiān)管。在《意見》發(fā)布之前，全國各地諸多省份已逐步實現(xiàn)醫(yī)用耗材零加成。國辦印發(fā)文件指出“2019 年底前要實現(xiàn)全部公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院耗材“零加成”銷售”，為醫(yī)用耗材加成的取消添加催化劑。

2 藥品和耗材加成政策的歷史影響

2.1 藥品和耗材加成政策的歷史貢獻

藥品加成政策施行的歷史實踐表明在滿足人民群眾基本的醫(yī)療服務(wù)需求、保障人民健康以及我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面，由藥品加成帶來的收入發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對健康、養(yǎng)生有了新的理解，對自身的身體健康更加關(guān)注。同時因計劃生育政策的影響，我國老齡化人口加增，隨之疾病譜、死亡譜的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到快速釋放，醫(yī)療服務(wù)需求量大幅上升?；卺t(yī)療機構(gòu)運行規(guī)律，在醫(yī)院擴建、設(shè)備和技術(shù)引入、人才培育、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平提升都需要大規(guī)模的資金用以支持。在政府財政補助和醫(yī)療服務(wù)收入不足的背景下，藥品和耗材加成政策在公立醫(yī)院規(guī)模快速擴展的年代為其提供了有力的資金支持。

2.2 藥品和耗材加成政策的負面影響

藥品和耗材加成政策促使“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”局面的形成。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，藥品和耗材收入是公立醫(yī)院收入的重要經(jīng)濟來源。同時相關(guān)學者指出，多數(shù)中小型醫(yī)院的藥占比高達70%～80%，“看病難”“看病貴”“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”是社會性問題[9]?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”具體表現(xiàn)為“以藥養(yǎng)醫(yī)生”“以械養(yǎng)醫(yī)生”和“以藥養(yǎng)醫(yī)院”“以械養(yǎng)醫(yī)院”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)院”“以械養(yǎng)醫(yī)院”通過藥品和耗材加成收入來彌補因醫(yī)療服務(wù)定價不標準造成的收入不足問題?！搬t(yī)藥養(yǎng)醫(yī)生”“以械養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)生基于藥品和耗材加成，多開處方、開大處方，暢通藥品出售、加大醫(yī)院耗材使用率，為科室增加收益，提升個人業(yè)績。部分或者個別醫(yī)生以收取回扣的方式，在醫(yī)藥代表手中開展藥品、醫(yī)用器械買賣，以權(quán)謀私，從而提升了藥品價格、醫(yī)療器材價格，造成“看病難”“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”的社會性問題。

藥品和耗材加成促使公立醫(yī)院趨利性的衍生。在藥品和醫(yī)用耗材加成政策和醫(yī)院績效考核制度的利導(dǎo)下，醫(yī)生有可能過度使用自身權(quán)利，故意小病大看，造成過度醫(yī)療，為患者增加經(jīng)濟負擔，嚴重損害公立醫(yī)院的公益性和便民性[3]。

3 取消藥品和耗材加成政策的影響

3.1 降低藥品和耗材價格，規(guī)范醫(yī)生用藥，減輕人民群眾的醫(yī)療負擔

近年來，醫(yī)患矛盾的形成受之于藥品貴、看病貴、看病難等。取消藥品和耗材加成，醫(yī)院藥品價格以進定銷，最大限度地降低了患者的醫(yī)療費用，患者所要承擔的藥品溢價消失，降低了患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)患關(guān)系得到緩解，人們的健康需求得到滿足和保障。因藥品和耗材加成的取消，醫(yī)院將無法從藥品中獲取利益，切斷了醫(yī)院、醫(yī)生和藥品間的利益鏈，通過市場來形成一般藥物的價格，醫(yī)生只能通過藥品通用名開具處方，患者可以在任何具有藥物出售資格的醫(yī)療機構(gòu)購買。同時，隨著取消藥品和耗材加成的深入影響，隨著時間的推進醫(yī)院藥品收入的差額將不斷增大，醫(yī)院為了能夠控制藥品虧損的擴增，將加大用藥控制。

3.2 改變醫(yī)院盈利模式和收入構(gòu)成

在取消藥品和耗材加成之前，公立醫(yī)院的收入由政府補助、藥品和耗材收入、醫(yī)療服務(wù)收入、科教收入和其他收入組成，且每年的收入、支出、總收入呈攀升之勢。取消藥品和耗材加成，公立醫(yī)院的收入只能靠醫(yī)療服務(wù)收入補償機制來彌補藥品收入的空缺部分。通過政府制定的醫(yī)療服務(wù)價格標準，對門診、住院等價格進行不同程度的改變，在短期內(nèi)價格的提升會影響患者的治療和對醫(yī)院的滿意度。但公共醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的治療項目可依據(jù)價格的提升范疇納入醫(yī)保，從而在醫(yī)療消費中的醫(yī)保支出大幅上升?；卺t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和患者的消費能力，醫(yī)療服務(wù)的價格應(yīng)進行怎樣的調(diào)整可能將成為一個短期內(nèi)難以解決的問題。醫(yī)院盈利和收入構(gòu)成的轉(zhuǎn)變，可能會因取消藥品和耗材加成前的藥品收入無法及時彌補而給公立醫(yī)院帶來經(jīng)濟困難。公立醫(yī)院靠藥品收入的比例過大，如在短期內(nèi)無法找到有效的彌補措施，可能會使醫(yī)院的管理出現(xiàn)問題，甚至造成亂收費、轉(zhuǎn)嫁收費的現(xiàn)象[10]。

3.3 影響醫(yī)護人員工作情緒

因藥品和耗材加成的取消，醫(yī)院的總收入將降低。從而分配到每個科室的收入也會相應(yīng)縮水[11]，如果在短期內(nèi)無法彌補因藥品收入缺失產(chǎn)生的資金空缺將會影響到醫(yī)護人員的薪資收入。在其他條件不變得情況下，藥品收入空缺，醫(yī)護人員得工作量不變，工資和獎金收入降低，可能會影響到醫(yī)護人員的工作情緒，降低工作的積極性和主動性。如若在短期內(nèi)無法制定有效的薪資分配和績效考核制度，可能會影響公立醫(yī)院的長期運營效果[3]。

3.4 影響患者的就醫(yī)滿意度

因藥品供貨不足，公立醫(yī)院的某些科室在治療工作中可能無法進行有效的藥物治療，從而耽誤最佳的治療時間，影響治療質(zhì)量和治療效果，一定程度上降低了科室的運行效率，映射到患者身上，可能致使患者對醫(yī)院治療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度降低，對醫(yī)院的社會名譽造成損失。

3.5 影響醫(yī)院人才隊伍的建設(shè)

因藥品和耗材加成取消導(dǎo)致醫(yī)院的資金儲備不足，降低人才隊伍建設(shè)的資金投入，從而對醫(yī)院外部人才引進和本院人才培育造成一定的影響[12]。對醫(yī)院人才隊伍建設(shè)影響最明顯的就是藥學部門，在藥品和耗材加成未取消前，藥學部門可通過醫(yī)藥利潤來滿足自身隊伍的建設(shè)，但在藥品和耗材加成取消后，藥學部門在醫(yī)院中的地位影響，從利潤中心變?yōu)槌杀究刂泣c，難以滿足人才隊伍建設(shè)的資金需求。

綜上所述，藥品和耗材加成的取消對公立醫(yī)院的影響是長久而深遠的，總體而言，對醫(yī)院的長久、可持續(xù)發(fā)展是有利的，但短期內(nèi)，如未對醫(yī)院藥品收入空缺進行有效補償，可能會影響公立醫(yī)院的運營效果。故此，需基于公立醫(yī)院的發(fā)展狀況，結(jié)合我國醫(yī)療行情和醫(yī)療制度建立有效的補償機制，促進醫(yī)院收支平衡和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的提升。