雷幸幸 ，宋魯平,2,3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068;2.中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院;3.神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

認(rèn)知是指個(gè)體認(rèn)識和理解事物的心理過程。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括注意、定向、學(xué)習(xí)記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)、執(zhí)行功能、計(jì)算和社會認(rèn)知等方面。認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，包括輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)、血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)和癡呆等。藥物治療以膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑為主，且主要針對癡呆期患者，目前還沒有批準(zhǔn)用于治療MCI的藥物[1]。非藥物治療作為有效補(bǔ)充手段，是認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域的重要研究方向。因此本文對主要認(rèn)知功能障礙非藥物治療手段進(jìn)行綜述。

1 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練(Cognitive Training)通過對不同認(rèn)知域和認(rèn)知加工過程進(jìn)行訓(xùn)練，改變神經(jīng)可塑性(腦功能和結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)遞質(zhì))，從而改善認(rèn)知功能[2]。認(rèn)知訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化，訓(xùn)練時(shí)間多為每次不短于 30 min，每周5 d。研究表明患者認(rèn)知獲益在6個(gè)月的隨訪期消失，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練[3]。訓(xùn)練方式包括在醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行的一對一的傳統(tǒng)人工訓(xùn)練以及基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知訓(xùn)練和效果監(jiān)控可居家的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練(CACR)。CACR是隨著計(jì)算機(jī)等電子技術(shù)發(fā)展形成的認(rèn)知功能障礙康復(fù)新技術(shù)，因其具有題材豐富、趣味性強(qiáng)、訓(xùn)練難度自適應(yīng)、減輕工作量、及時(shí)反饋和等優(yōu)點(diǎn)，逐漸興起。

分別納入17項(xiàng)[4]和26項(xiàng)[5]隨機(jī)對照臨床研究的薈萃分析均認(rèn)為，認(rèn)知訓(xùn)練顯著改善 MCI患者的認(rèn)知功能，目前針對MCI患者的大部分認(rèn)知訓(xùn)練研究在入組時(shí)并未區(qū)分 MCI的不同亞型?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)化多認(rèn)知域的認(rèn)知訓(xùn)練(每天30 min，每周5 d，持續(xù)7周)，改善皮層下血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆(VCIND)患者的整體認(rèn)知功能[3]。以上研究支持對MCI 和VCIND患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。

目前針對癡呆患者的認(rèn)知訓(xùn)練研究相對較少。聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知訓(xùn)練和膽堿酯酶抑制劑對輕中度癡呆患者效果更為明顯[6]。納入11項(xiàng)針對阿爾茨海默病(AD)癡呆患者的認(rèn)知干預(yù)研究的薈萃分析結(jié)果提示，總體干預(yù)效應(yīng)顯著[4]。但納入11項(xiàng)針對輕到中度AD和血管性癡呆(VaD)患者的認(rèn)知訓(xùn)練隨機(jī)對照研究的薈萃分析結(jié)果提示，未表現(xiàn)出顯著干預(yù)效應(yīng)[7]。關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練的現(xiàn)有證據(jù)數(shù)量有限，質(zhì)量需要提高，且結(jié)果不一，未來需要進(jìn)一步驗(yàn)證認(rèn)知訓(xùn)練對癡呆患者的作用。

認(rèn)知訓(xùn)練可與其他治療手段結(jié)合，進(jìn)行多模態(tài)認(rèn)知訓(xùn)練。Park等[8]采用認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對VCIND患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在視聽覺注意方面優(yōu)于單純認(rèn)知訓(xùn)練。Kim等[9]采用認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)對VCIND患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療優(yōu)于單純認(rèn)知訓(xùn)練。未來尚需更多研究去探討多模態(tài)認(rèn)知訓(xùn)練，以發(fā)揮更大認(rèn)知康復(fù)作用。

2 運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動干預(yù)通過改變腦血管功能和神經(jīng)可塑性來阻止或延緩認(rèn)知下降。2018年美國神經(jīng)病學(xué)會發(fā)布指南，首次將體育鍛煉作為MCI干預(yù)的正式推薦，鼓勵患者做有意義、感興趣的活動以及規(guī)律運(yùn)動等[1]。有研究[10]顯示，有氧運(yùn)動改善MCI患者的記憶和整體認(rèn)知功能，多項(xiàng)研究表明持續(xù)6個(gè)月，每周3次的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動改善VCIND患者的執(zhí)行功能[11]和視空間記憶并降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[12]。持續(xù)6個(gè)月的抗阻運(yùn)動改善MCI患者的整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能，認(rèn)知獲益可持續(xù)至隨訪18個(gè)月后[13]。研究[14]報(bào)道持續(xù)1年的基于家庭的體育鍛煉改善AD患者的執(zhí)行功能。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[15]表明太極拳可改善MCI患者的認(rèn)知功能。以上研究表明運(yùn)動干預(yù)改善認(rèn)知功能，未來需更多研究探討運(yùn)動的有效強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、類型以及各自對具體認(rèn)知域的影響。

3 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)具有非侵入性、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (rTMS)是在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)連續(xù)磁刺激，興奮或抑制神經(jīng)元。以往研究[16]表明，rTMS可改善AD患者的認(rèn)知功能和精神行為癥狀。有研究[17]報(bào)道刺激強(qiáng)度為3 mT、刺激頻率為2 Hz持續(xù)15 d的 rTMS(刺激點(diǎn)置于額葉及雙側(cè)顳及枕葉對應(yīng)的頭皮投射位置) 聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善VCI 患者的認(rèn)知功能。未來尚需更多研究來驗(yàn)證rTMS最優(yōu)參數(shù)以及如何與認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合改善認(rèn)知功能。

經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)通過在頭皮釋放微弱直流電(1～2 mA)調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞跨膜電位。而且tDCS安全性好，便攜經(jīng)濟(jì)，容易操作，具有居家治療的潛力。一項(xiàng)納入了12篇文章總共202名MCI或AD的綜述[18]報(bào)道，12項(xiàng)研究中有10項(xiàng)研究顯示tDCS改善患者認(rèn)知功能。另外tDCS與認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合可改善MCI患者腦功能連接及學(xué)習(xí)記憶功能[19]，并改善AD患者的的總體認(rèn)知功能和命名能力[20]。未來尚需更多研究來驗(yàn)證tDCS最優(yōu)參數(shù)以及如何與認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合提高效果。

研究報(bào)道通過腦部深刺激(DBS)和神經(jīng)反饋(NF)治療AD，改善患者認(rèn)知功能[21-22]，但總體來說研究相對較少。

綜上所述，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)可改善認(rèn)知功能，rTMS和tDCS可增強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練效果，但尚需更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的作用效果和其神經(jīng)機(jī)制。

4 中醫(yī)非藥物干預(yù)

中醫(yī)理論中認(rèn)知功能障礙即為神氣失用。針刺治療通過調(diào)神益智來改善認(rèn)知功能，可選用頭針或體針，部分穴位可加用電針以增強(qiáng)療效。研究表明針對VCI患者，通督調(diào)神針刺法和常規(guī)針刺療法均能改善其認(rèn)知功能，且通督調(diào)神針刺法作用更大[23]。劉金歡等[24]通過Meta分析認(rèn)為針刺治療可顯著改善 MCI 患者的預(yù)后。針對AD患者，頭針叢刺和常規(guī)針刺療法均能改善其認(rèn)知功能，且頭針叢刺效果更顯著[25]。孫莉等[26]發(fā)現(xiàn)，推拿療法可以改善腦部血流，并提高M(jìn)CI患者的認(rèn)知功能。綜上所述針刺治療和推拿療法等中醫(yī)非藥物干預(yù)方法可改善認(rèn)知功能障礙，但需要更多研究來證實(shí)其療效及其神經(jīng)機(jī)制。

5 飲食干預(yù)

納入51項(xiàng)研究的薈萃分析認(rèn)為飲食干預(yù)對多種類型和階段的癡呆均有效[27]。法國一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[28]，對1 410名年齡65歲以上老年人隨訪5年，結(jié)果提示地中海飲食可以延緩認(rèn)知下降，但未降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。地中海飲食為富含營養(yǎng)的混合型食物，包括ω-3脂肪酸、蔬菜、水果、谷類、豆類、乳制品、魚肉和堅(jiān)果等，用餐時(shí)可飲用適量葡萄酒。國內(nèi)飲食干預(yù)研究相對較少，需要更多研究來探討適合中國特點(diǎn)的飲食干預(yù)方案。

6 其他療法

懷舊療法可改善癡呆患者的認(rèn)知和異常行為[29]。音樂療法可改善AD患者的認(rèn)知功能、抑郁情緒、活動參與和生活滿意度等功能[30]。

7 小結(jié)

大量研究表明非藥物治療可以改善認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。非藥物治療以認(rèn)知訓(xùn)練為主，其他手段包括運(yùn)動干預(yù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、中醫(yī)非藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、懷舊療法和音樂療法等。非藥物治療在認(rèn)知功能障礙的干預(yù)治療策略中的積極作用，值得進(jìn)一步探索和關(guān)注。