李文杰，呂繼輝

(北京老年醫(yī)院精神心理二科，北京 100095)

癡呆是一種常見于老年人，以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征。在癡呆病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。晚期患者常見營養(yǎng)不良、肺炎、泌尿系感染、跌倒、壓瘡、譫妄等并發(fā)癥。隨著人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，癡呆患者數(shù)量逐年增多。據(jù)估計目前我國65歲以上人口中癡呆的患病率約為4.6%[1]；其醫(yī)療費(fèi)用和照料問題給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。癡呆患者常存在腦器質(zhì)病、多病共患及各種心理和社會家庭問題。傳統(tǒng)的治療模式不能滿足癡呆患者的需要，老年多學(xué)科團(tuán)隊(GIT)的管理模式成為癡呆患者診療的需求。

1 概念

傳統(tǒng)的多學(xué)科模式(MDT)通常指能夠獨(dú)立為某一特定患者提供診治意見的不同學(xué)科/專業(yè)專家在特定時間(可在同一地點(diǎn)、或通過電視或電話會議形式)共同討論其診治方向[4]；即多個學(xué)科的學(xué)者對同一個問題進(jìn)行分析，在各自領(lǐng)域的框架內(nèi)試圖對問題進(jìn)行理解，而并不強(qiáng)調(diào)各個領(lǐng)域間的合作或是取得共同一致的決策[5]。例如包括腫瘤科醫(yī)生、影像專家、病理專家等相關(guān)專業(yè)的成員，以腫瘤病例討論的形式對患者的診斷和治療進(jìn)行探討即屬于MDT。這種模式已在多種腫瘤性疾病診治中得到較成熟的應(yīng)用[6-8]，MDT已在美國被列入腫瘤診療指南。另外MDT在骨科[9]、婦產(chǎn)科[10]也有一定程度的運(yùn)用并得到了良好的效果。

GIT在國內(nèi)有時也被稱為跨學(xué)科團(tuán)隊，通常指在老年病的管理中，針對老年人病理、心理和社會環(huán)境等問題及其影響因素，采用“生物-心理-社會-環(huán)境-工程”的醫(yī)學(xué)模式，組成由老年病學(xué)醫(yī)生、有關(guān)?？漆t(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師、臨床藥師、個案管理師、社會工作者、照料者、患者本人和家屬等構(gòu)成的團(tuán)隊，對老年患者實(shí)施綜合性的功能評估和醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)[5]。不同于傳統(tǒng)的多學(xué)科會診模式中會診醫(yī)生各自陳述自己的觀點(diǎn)而不尋求達(dá)成解決問題的一致意見，GIT是在老年綜合評估的基礎(chǔ)上，全面了解老年患者的軀體、認(rèn)知、情緒、功能、社會支持及個人意愿等各方面的情況后，由多個學(xué)科的專業(yè)人員進(jìn)行交流和討論，共同制定最佳決策，為患者提供有針對性的“全人”干預(yù)。GIT體現(xiàn)的是一種以人為本的服務(wù)理念，其目標(biāo)是最大限度地維護(hù)患者的功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

GIT的服務(wù)模式在發(fā)達(dá)國家的老年服務(wù)中已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用。近年來我國醫(yī)院內(nèi)老年多學(xué)科協(xié)作也越來越受到重視，但仍不夠成熟和完善，需要在整合醫(yī)院的優(yōu)勢資源的基礎(chǔ)上，建立結(jié)構(gòu)合理、溝通順暢、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的多學(xué)科團(tuán)隊，以滿足多病共存和存在功能障礙的老年患者的需求。

2 癡呆GIT意義

癡呆是由多種病因?qū)е碌某Ｒ娎夏昃C合征，其臨床表現(xiàn)多樣。癡呆好發(fā)于老年人，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，多病共存在癡呆患者中常見。據(jù)統(tǒng)計，在北京老年醫(yī)院收住的老年癡呆患者中，同時患有2種或2種以上疾病的患者占100%，而同時患有3種或4種以上的占80%，同時患5種或5種以上的占50%[11]。除了多種軀體疾病，癡呆患者還常常伴有心理、家庭和社會問題。癡呆患者的個體需求表現(xiàn)在多個方面，其臨床癥狀的處理非常復(fù)雜。絕大部分的癡呆病因目前無法治愈，除了傳統(tǒng)的藥物治療外還需要非藥物治療的干預(yù)，治療目標(biāo)是維持或提高生活質(zhì)量。任何一個學(xué)科的專家都很難獨(dú)自處理癡呆患者多樣化的認(rèn)知、生理、情感和社會等一系列問題，因此對癡呆患者的管理強(qiáng)烈推薦多學(xué)科整合服務(wù)[5]。

癡呆GIT是指以癡呆患者為中心，依托多學(xué)科團(tuán)隊，通過緊密協(xié)作，對患者的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、家庭和社會問題等作出正確的判斷，并提供所有相關(guān)的干預(yù)，對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。癡呆GIT通過不同領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員針對患者的病情一起論證出最終的診療計劃，可以提高診斷及治療的準(zhǔn)確性、減少誤診、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加效率、減少醫(yī)源性問題，并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。癡呆GIT使先前的單個醫(yī)生主導(dǎo)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)榘鄠€學(xué)科成員的團(tuán)隊共同為患者負(fù)責(zé)，由以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，目?biāo)不僅包括疾病診治更重視整體功能，從而改善了就醫(yī)體驗(yàn)、提高了患者滿意度。

3 癡呆GIT的構(gòu)成

癡呆GIT通常由老年病學(xué)醫(yī)生、神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生、精神病學(xué)醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)理療師、工娛治療師、護(hù)士、社會工作者、營養(yǎng)師、患者、照料者、家屬等共同或一部分構(gòu)成。神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生、老年病醫(yī)生主要負(fù)責(zé)做出癡呆的診斷并明確癡呆的類型、制定治療方案、評估預(yù)后以及處理癡呆患者軀體疾病。精神病學(xué)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)癡呆患者精神行為異常的診斷和治療。心理醫(yī)師主要負(fù)責(zé)解釋患者在認(rèn)知、情緒等心理學(xué)測試中的成績并提供心理治療，以及為患者和其家屬、照料者提供心理支持。護(hù)士主要負(fù)責(zé)制定護(hù)理計劃，執(zhí)行醫(yī)療決策，及對患者及其家屬、照料者的評估和管理。臨床藥師主要負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)安全合理用藥，評估患者對藥物治療的反應(yīng)、藥物之間相互作用及不良反應(yīng)，對患者、家屬及照料者對用藥方面的問題進(jìn)行答疑解惑?？祻?fù)理療師主要負(fù)責(zé)肢體康復(fù)，幫助患者盡可能地改善身體功能和維持活動的安全性，盡量延長其自主活動的時間，延緩長期臥床的發(fā)生。工娛治療師主要負(fù)責(zé)癡呆患者的娛樂、懷舊和認(rèn)知刺激等非藥物治療。社會工作者主要負(fù)責(zé)了解患者和家屬面臨的社會支持方面的需要、困難和問題，為患者和家屬提供建議和支持，調(diào)節(jié)患者與子女之間的矛盾，協(xié)調(diào)患者出院后的去處。營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)評估營養(yǎng)狀況、日常飲食指導(dǎo)，確定患者的營養(yǎng)補(bǔ)充或飲食控制方案。根據(jù)患者病情的需要，可適當(dāng)增加或減少其他多學(xué)科團(tuán)隊成員。可以根據(jù)患者存在的主要問題來確定多學(xué)科團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)，由其負(fù)責(zé)組織團(tuán)隊成員對患者進(jìn)行診斷與評估、召開小組會議、整合問題、協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)各治療單元的關(guān)系，以及合理安排患者治療計劃。團(tuán)隊成員之間應(yīng)有效快速地溝通、培養(yǎng)較強(qiáng)的執(zhí)行合作能力，需要互相尊重、目標(biāo)一致。

4 癡呆GIT的實(shí)施效果

Rolland等[12]對參與阿爾茨海默病(AD)多學(xué)科團(tuán)隊會議的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，證實(shí)了GIT在AD領(lǐng)域的可行性。Viola等[13]一項針對輕度AD患者的單盲對照研究顯示由GIT參與的康復(fù)計劃能夠更顯著地改善AD患者的生活質(zhì)量。王旭[14]的一項隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示：以多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊照護(hù)模式干預(yù)AD患者,可顯著減少不良事件的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量。楊道良等[15]的一項對照研究顯示：精神科醫(yī)師上門服務(wù)并整合多學(xué)科團(tuán)隊成員的家庭醫(yī)療模式對改善老年期癡呆患者的精神行為癥狀和認(rèn)知功能具有較好的近期和遠(yuǎn)期效果，并有助于提高患者及照料者的生活質(zhì)量、減少疾病負(fù)擔(dān)、延緩疾病進(jìn)展、延遲患者進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時間。劉保萍等[16]的一項隨機(jī)對照研究顯示，有多學(xué)科團(tuán)隊參與的認(rèn)知干預(yù)方案的制訂及實(shí)施可顯著改善血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，早期干預(yù)可預(yù)防和延緩癡呆進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。

5 案例

女性，86歲，大學(xué)教授，因記憶力減退5年，精神行為異常1年入院。5年前患者出現(xiàn)記憶力減退，經(jīng)常找不到鑰匙、忘關(guān)煤氣。1年前出現(xiàn)多疑、被害妄想，懷疑有人害她，有時訴說看到窗外、床上有人。患者經(jīng)常因懷疑有人飯里下毒而拒絕進(jìn)食，害怕被傷害而躲在房間角落拒絕外出，體質(zhì)量下降明顯。步態(tài)不穩(wěn)、駝背、曾跌倒1次。既往高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘病史多年；性格孤傲，挑食，老伴因病去世，有一養(yǎng)女，親子關(guān)系欠親密?；颊咧饕\斷為阿爾茨海默病合并精神行為異常，同時患有多種血管性危險因素相關(guān)疾病和哮喘，存在家庭支持問題。遂予GIT介入，多學(xué)科團(tuán)隊每周舉行一次會議，根據(jù)患者的情況變化和評估結(jié)果交流討論，共同制定決策，曾反復(fù)調(diào)整干預(yù)計劃。

具體分工：由老年科醫(yī)生詢問病史、查體、完善實(shí)驗(yàn)室檢查，對軀體疾病進(jìn)行評估和治療，考慮患者哮喘控制欠佳，提出增加呼吸科醫(yī)師進(jìn)入GIT。呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)制定哮喘的規(guī)范化治療方案及康復(fù)鍛煉方案，直到患者哮喘癥狀控制不再影響日?；顒佣鴥H需維持治療；老年病學(xué)醫(yī)生/神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生/精神科醫(yī)生全程參與，負(fù)責(zé)做出癡呆相關(guān)疾病診斷，并針對患者的多疑、幻覺、被害妄想進(jìn)行評估、調(diào)整非藥物治療和藥物治療方案；護(hù)士全程參與，負(fù)責(zé)制定護(hù)理方案，對認(rèn)知功能、生活能力及其他老年綜合評估內(nèi)容進(jìn)行測評，向患者、家屬、照料者做關(guān)于防跌倒、噎食、墜床、壓瘡等并發(fā)癥的宣教；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行吞咽功能和營養(yǎng)狀況評估，為患者制訂流質(zhì)和營養(yǎng)素恰當(dāng)配比的食譜；藥師負(fù)責(zé)檢驗(yàn)患者用藥的合理性、藥物間的配伍情況、盡量避免多重用藥、進(jìn)行用藥宣傳教育，直到患者病情穩(wěn)定，藥物治療方案較為固定后定期協(xié)助醫(yī)生調(diào)整，出現(xiàn)新的病情變化需要加減藥物時再次介入；康復(fù)師全程參與，負(fù)責(zé)肺功能鍛煉、肢體主動和被動訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練；工娛治療師全程參與，帶領(lǐng)患者做個性化的非藥物治療：如音樂療法(唱老歌)、懷舊療法(看老物件圖片、視頻，看老電影，看年輕時相冊等)、田園療法(摘向日葵、摘南瓜、種花)、穿珠子、玩橡皮泥、彩虹傘、傳球等,在計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知評估和訓(xùn)練,在模擬現(xiàn)實(shí)中鍛煉日常生活能力,組織打麻將(此患者最愛)。

經(jīng)過以上團(tuán)隊協(xié)作處理后患者多疑、幻覺、被害妄想逐漸消失；哮喘癥狀完全消失；營養(yǎng)狀況和體能改善，能自行進(jìn)適量半流食、餐間加水果或酸奶，可借助助步器連續(xù)行走200 m；日常生活能力有所恢復(fù)，可在輔助下穿衣和清潔自身；情緒好轉(zhuǎn)，安全感增強(qiáng)，愿意主動接觸別人并更好地融入集體活動。不久后患者得知老伴離世，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，更加孤僻，經(jīng)常挑病友及照料者的毛病，各種看不慣，心理醫(yī)師介入對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；患者僅有一養(yǎng)女，關(guān)系一般，工資卡由養(yǎng)女控制，患者表示養(yǎng)女對自己不關(guān)心，不經(jīng)常探望，且每次探望時間短、無情感交流、純屬應(yīng)付，因?qū)︷B(yǎng)女不滿而要求自己控制退休金。社會工作者及志愿者介入，經(jīng)常與患者及家屬溝通，促使雙方達(dá)成一致意見：女兒每周探望1次，每次至少1.5 h，且要與老人交流，因患者處于住院期間活動范圍受限，工資卡仍暫由養(yǎng)女管理。一個療程后患者病情好轉(zhuǎn)后要求回家，但養(yǎng)女拒絕接出院，理由是患者房子已被出租。社會工作者多次協(xié)調(diào)，并幫助患者和家屬選擇滿意的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，患者出院后在養(yǎng)老院生活，按出院時的健康處方繼續(xù)接受干預(yù)和隨診。

6 總結(jié)

GIT干預(yù)模式是一種國際公認(rèn)行之有效的適用于老年醫(yī)學(xué)的先進(jìn)診療模式，參與多學(xué)科整合管理的成員來自不同的學(xué)科，各成員不僅分別提供各自學(xué)科的信息，還共同參與對患者管理決策的制定，體現(xiàn)的是“團(tuán)隊作戰(zhàn)”的服務(wù)模式。實(shí)際運(yùn)行過程中，GIT在團(tuán)隊領(lǐng)袖主持下召開小組會議，團(tuán)隊領(lǐng)袖可以根據(jù)患者具體情況靈活選擇。成員的組成也不是一成不變的，隨著患者狀況變化可隨之調(diào)整團(tuán)隊成員構(gòu)成，也可根據(jù)需要適當(dāng)增加或減少多學(xué)科團(tuán)隊成員。GIT模式可整合多個學(xué)科的診療理念和技術(shù)優(yōu)勢，診療方案的制定遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[17]?？傊珿IT適用于多病共存和存在生理-心理-社會問題的癡呆患者，癡呆GIT模式需要結(jié)合本地和各醫(yī)院的制度和資源，開展更多嘗試和探索，進(jìn)一步推廣應(yīng)用。