盧群，霍建華，強華

西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710061

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓概念最早于20 世紀90 年代衛(wèi)生部《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》提出，主要是指醫(yī)學生畢業(yè)后再教育，教育內(nèi)容包含在醫(yī)院期間的臨床實踐、醫(yī)學專業(yè)技能培訓、英語水平訓練、 醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范與團隊協(xié)作精神培養(yǎng)等，在醫(yī)學生求學階段及職業(yè)生涯中都發(fā)揮著至關(guān)重要的承上啟下作用，對于我國整體醫(yī)療、科研、教學水平及醫(yī)生整體醫(yī)學水平及道德素養(yǎng)有著不可替代的重要影響[1-2]。心腦血管疾病目前是我國中老年人的第一殺手，全球范圍內(nèi)每年因心腦血管疾病去世的人數(shù)接近2 000 萬人，發(fā)病率高、致殘率高、致死率高都是該病的典型特點，存活的心腦血管患者也存在著生活不能自理、長期臥床等并發(fā)癥，成為家庭與社會的沉重負擔，對心腦血管患者及其家屬的健康和生活質(zhì)量都造成了嚴重影響。因此，對于心腦血管內(nèi)科住院醫(yī)師必須進行專業(yè)的規(guī)范化培訓，讓醫(yī)學院走出的學生在最短時間內(nèi)適應醫(yī)院的工作與生活，承擔起治療心腦血管重癥患者的重任，在提高心腦血管患者治療有效率的同時，協(xié)助心腦血管患者取得良好的預后。西安交通大學第一附屬醫(yī)院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，綜合實力強勁，多次被評為“全國百佳醫(yī)院”“年度全國改善醫(yī)療服務優(yōu)秀醫(yī)院管理者”“創(chuàng)新服務示范醫(yī)院”等榮譽，在心腦血管疑難危重癥治療和疾病難度指數(shù)中都處于國內(nèi)先進水平，熟練應用冠脈搭橋、先心病封堵、介入等先進技術(shù)，心腦血管內(nèi)科教學水平更是排在陜西省前列。因此，該院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓依托著雄厚的醫(yī)療實力及教學資源，在教學實踐中，針對本學科特點，參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案，對學生的臨床實踐能力、醫(yī)學專業(yè)技能水平、英語水平、醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范與團隊協(xié)作精神進行了有效訓練與培養(yǎng)，在提高學生的臨床實踐能力、醫(yī)療診斷思維、專業(yè)技術(shù)水平方面取得了良好的教學效果，現(xiàn)將該院培訓經(jīng)驗分享如下。

1 明確培訓目標

在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，首先必須明確對于學生臨床實踐能力、醫(yī)學專業(yè)技能水平、英語水平、醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范與團隊協(xié)作精神等方面的培訓目標，進而根據(jù)培訓目標由院內(nèi)多名權(quán)威醫(yī)師聯(lián)合擬定出科學、詳細、周密的培訓計劃，分配教學任務，注重教學中理論與實踐相結(jié)合的帶教指導方式，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓練，先寬后專，循序漸進，對學生進行全方位、專業(yè)、細致的培訓。以期經(jīng)過心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，住院醫(yī)師擁有良好的職業(yè)道德規(guī)范、工作責任心、服務態(tài)度與醫(yī)德醫(yī)風；具備心腦血管常見病、多發(fā)病及疑難病癥的獨立診治、判斷、處理能力；在英語水平測試中，2 h 內(nèi)翻譯克氏外科學、希氏內(nèi)科學、哈爾森內(nèi)科學書籍3 500 字符以上； 熟練掌握心腦血管內(nèi)科患者病史采集、常規(guī)檢查能力、醫(yī)療操作技能及手術(shù)操作技能，為各級醫(yī)院培養(yǎng)并輸送高素質(zhì)的專業(yè)型醫(yī)療人才。

2 具體培訓內(nèi)容

2.1 多舉措加強臨床實踐能力培訓

心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要對象都是醫(yī)學應屆畢業(yè)生，通過數(shù)年的學習后對心腦血管專業(yè)知識有了一定程度的積累與掌握，但十分缺乏面對真實病例的獨立診治、判斷、處理能力，對臨床專業(yè)實踐操作不能運用自如，所以應加強這方面的臨床技能培訓，應當加強課本理論知識與臨床工作實踐兩者的有機結(jié)合，強化理論知識、臨床基本功訓練和心血管專業(yè)操作技能的培訓。因此，帶教醫(yī)師必須額外注重受訓醫(yī)師臨床實踐能力的培養(yǎng)與訓練，可通過階段性目標教學聯(lián)合情景模擬訓練方法對受訓醫(yī)師進行實踐能力的強化訓練[3]。帶教醫(yī)師可將心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓分為：角色進入期；情景模擬強化訓練期；實踐操作期3 個階段。第一階段角色進入期，通過設定分段學習目標，使心腦血管這一龐大且復雜學科的學習過程更加循序漸進，充分考慮不同層次的受訓醫(yī)師的學習能力與接收度，既可以有效激勵住院醫(yī)師學習的積極性，同時還可以提升住院醫(yī)師學習效率，使住院醫(yī)師迅速適應并進入角色。而第二階段情景模擬訓練，對心腦血管內(nèi)科常見檢查流程進行模擬，預設了患者及家屬可能提出問題，為尚不能獨立問診的住院醫(yī)師提供了親自操作的實踐機會，有效訓練了住院醫(yī)師臨床心理素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、臨床應變能力及心肺復蘇術(shù)、橈動脈穿刺、吸氧、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等基本技能的實踐操作能力。第三階段實踐操作期，采用在崗培訓的方式，時間為11 周，學員作為一線醫(yī)師參與臨床工作，在帶教老師的指導下，采用PBL 教學法[4]與CBL 教學法[5]相結(jié)合的方式，對心腦血管內(nèi)科普通病房住院患者進行接診，嘗試完成住院患者的診斷、治療及醫(yī)療文書的書寫，并進行心臟超聲、心電圖、MRI、頭顱CT、肝腎功能化驗、腦血管造影、經(jīng)顱彩色多普勒超聲等各種臨床技能培訓及綜合能力培養(yǎng)，使受訓學員掌握心內(nèi)科常見病的診斷及治療，熟練掌握心血管內(nèi)科基本操作，包括橈動脈穿刺術(shù)、心肺復蘇術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心臟查體。并在老師帶領(lǐng)下一線病房值班，獨立完成心內(nèi)科普通病房一線值班[6]。

2.2 重視臨床思維的培訓和要求

臨床思維是一名醫(yī)學生轉(zhuǎn)化為合格醫(yī)師過程中所掌握的，醫(yī)學理論知識聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力，也是心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的重中之重。帶教醫(yī)師可以結(jié)合具體情況定期組織小講座和教學查房，達到督促學員認真復習理論知識，掌握扎實全面的基礎(chǔ)知識的目的。另外，帶教醫(yī)師應當加強對病歷書寫規(guī)范的培訓和質(zhì)量監(jiān)控，定期對病歷書寫中發(fā)現(xiàn)的問題舉辦專題講座，把病歷書寫中存在的問題與學員及時溝通和反饋，通過對病歷質(zhì)量的把控，培養(yǎng)規(guī)培學員的臨床能力，亦能幫助其建立準確的臨床思維方法。該科室每周二早晨的心血管疾病診治新進展的講座講述心血管疾病相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的新進展，幫助學員追蹤心血管系統(tǒng)疾病最新診治和研究進展，每周四晚上的“三基三嚴”的培訓，強化心臟解剖和心血管疾病的病理生理機制，培訓心動超聲、心電圖的判讀，每周五上午的疑難病例討論由主管醫(yī)生匯報病情，科室全體醫(yī)師針對疑難病例的診斷、鑒別診斷和治療方案進行全面討論，要求每個學員必須提前查看患者，并按時參加病例討論，要求每個學員必須發(fā)言，通過此種方式督促學員認真學習心血管系統(tǒng)相關(guān)知識，并提高其分析診療能力。

2.3 訓練住院醫(yī)師臨床科研能力和教學能力

“科學技術(shù)是第一生產(chǎn)力”是馬克思主義的基本原理，在醫(yī)學領(lǐng)域也同樣適用。科研工作是醫(yī)學心腦血管學科建設的重要內(nèi)容，科研工作的優(yōu)劣、科研水平的高低在很大程度上決定了醫(yī)院學科建設的水平。因此，在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，同樣必須注重住院醫(yī)師臨床科研能力和教學能力的培養(yǎng)[7]。對住院醫(yī)師閱讀專業(yè)英文論著和文獻提出明確要求，督促住院醫(yī)師主動了解本學科的發(fā)展以及新知識、新技能，不斷投身于心腦血管前沿科研工作之中。除此之外，培訓期間還應使住院醫(yī)師參與到其他學科的教學活動之中，協(xié)助帶教醫(yī)師對實習醫(yī)生進行臨床示教工作及定期進行小講座，在培養(yǎng)住院醫(yī)師教學能力和技巧的同時，提高住院醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，為將來成為主治醫(yī)師及帶教醫(yī)師進行鋪墊與準備。

2.4 英語水平的提高

全球化的趨勢已經(jīng)越來越明顯，現(xiàn)代醫(yī)學對于醫(yī)生科研能力及英語水平的要求越來越高，醫(yī)學生以及醫(yī)生只有具備一定的英語水平，才能自主閱讀國內(nèi)外先進的心腦血管內(nèi)科研究成果，不斷豐富及提升自己，擁有參加國際醫(yī)學交流會、去國外學習先進的醫(yī)療技術(shù)等機會。因此，在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必須包含對于住院醫(yī)師英語水平的要求與培養(yǎng)，加強專業(yè)的英語訓練。帶教醫(yī)師可以在臨床實習帶教過程中穿插英語教學，促使受訓醫(yī)師為了跟隨上帶教醫(yī)師的教學進度，主動提升自我英語水平。同時，帶教醫(yī)師還可以督促住院醫(yī)師閱讀《克氏外科學》《哈爾森內(nèi)科學》《希氏內(nèi)科學》等醫(yī)學英語原版教材，在豐富住院醫(yī)師專業(yè)英語詞匯量的同時，對英語思維進行良好訓練，大幅提升住院醫(yī)師的英語閱讀能力及英語綜合水平。

2.5 職業(yè)操守與團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)

醫(yī)學的本質(zhì)特征是以人為本，醫(yī)學居于科學與人文之間，它是最人文的科學，也是最科學的人文。因此，人文素質(zhì)是醫(yī)學人才素質(zhì)的核心，帶教醫(yī)師需結(jié)合具體情況，從多個方面提高受訓醫(yī)師職業(yè)操守與團隊協(xié)作精神。在培訓過程中，帶教醫(yī)師首先應當做到身體力行，為人師表，踐行醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范，引導并教育住院醫(yī)師形成救死扶傷、一視同仁、文明禮貌、廉潔守法、團結(jié)協(xié)作、終身學習的職業(yè)操守與道德規(guī)范。在為患者診治的過程中切身為患者考慮，時刻為患者著想，不論患者性別、外貌、年齡、職業(yè)都一視同仁，態(tài)度熱情和藹，對待患者及家屬的疑問進行溫和有耐心的回答，在對心腦血管科室中與同事和諧相處，團結(jié)協(xié)作，共同為患者提供良好的診療服務，在不斷提升醫(yī)術(shù)的同時，培養(yǎng)高尚的職業(yè)操守與團隊協(xié)作精神。

3 注重培訓考核評估

為保證住院醫(yī)師的學習質(zhì)量，心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應當建立綜合、全面的考核制度，以月為單位，進行月考核、出科考核、中期考核和年度考核，從學員的日常勞動紀律、人文素養(yǎng)、工作質(zhì)量、基本知識的掌握、科研和英文方面進行全面考核，并將培訓—考核—晉升—收入相結(jié)合，這不僅可以調(diào)動住院醫(yī)師對于培訓的主動性與積極性，同時還可以對醫(yī)院的培訓效果進行及時反饋，有助于帶教醫(yī)師及時根據(jù)住院醫(yī)師的掌握情況及接受能力調(diào)整教學進度及教學方法，培養(yǎng)出綜合性的高素質(zhì)醫(yī)學人才[8-10]。

心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對受訓醫(yī)師進行了臨床實踐、醫(yī)學專業(yè)技能培訓、英語水平訓練、醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范與團隊協(xié)作精神培養(yǎng)等全方位的培養(yǎng)，以期通過加強臨床實踐能力培訓，重視臨床思維養(yǎng)成，注重臨床科研能力、教學能力、英語能力培養(yǎng)，堅持落實職業(yè)操守與團隊協(xié)作精神的方面綜合培訓，為各級醫(yī)院持續(xù)輸出能力強、素質(zhì)高的綜合性醫(yī)學人才，在幫助醫(yī)學院學生做好學校到醫(yī)院之間良好過度的同時，促進我國醫(yī)療事業(yè)的長效健康發(fā)展。