陳炯

廣東省梅州市人民醫(yī)院病案科，廣東梅州 514000

目前我國醫(yī)療改革正在逐漸落實，隨著醫(yī)療保險付費需求以及區(qū)域化醫(yī)療資源共享等趨勢的發(fā)展推動，目前醫(yī)療行業(yè)在衛(wèi)生信息標準化建設(shè)方面的必要性也越來越高。 發(fā)達國家經(jīng)常使用的系統(tǒng)為ICD-10 自動編碼系統(tǒng)，系統(tǒng)在合理用藥、合理診療、防止過度用藥等方面工作均有著重要的意義[1]。 但是目前我國部分的醫(yī)院沒有建立起一個完整的ICD-10 自動編碼系統(tǒng)，所以醫(yī)院在進行相應(yīng)工作時也很難具有高效的工作效率，無法適應(yīng)當前醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。 該次研究主要針對以ICD-10 為基礎(chǔ)的診斷智能自動編碼系統(tǒng)的臨床應(yīng)用情況進行分析，并且選擇了2014 年1 月—2020 年1 月期間該院電子病歷醫(yī)生工作站中的歷史診斷數(shù)據(jù)編碼，臨床診斷中錄入疾病的總數(shù)量為20 000 例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院電子病歷醫(yī)生工作站中的歷史診斷數(shù)據(jù)編碼，其中錄入的疾病總數(shù)量為20 000 例。

1.2 方法

對該次研究所錄入的疾病數(shù)量以及該院電子病歷醫(yī)生工作站中的歷史診斷數(shù)據(jù)編碼進行自動編碼。以穩(wěn)定運行的結(jié)構(gòu)化電子病歷作為平臺，將其嵌入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)在線自動編碼電子病歷系統(tǒng)的編碼庫ICD-10國家疾病分類字典庫同步一致。

①醫(yī)師登錄工作站，在診斷輸入框中輸入常用診斷名稱，登錄完畢后，輔助編碼系統(tǒng)將醫(yī)師錄入診斷名稱與ICD-10 字典對照表進行精確對比，如比對成功，則在界面上顯示該診斷對應(yīng)的標準疾病名稱及其ICD-10編碼，供醫(yī)師確認。

②系統(tǒng)遇到需合并編碼的診斷，會自動合并編碼并提示合并編碼后的標準疾病及其ICD-10 編碼。

③對于系統(tǒng)無法識別的診斷，允許醫(yī)生不選擇編碼，并臨時保存，保存后，系統(tǒng)將自動生成待處理任務(wù)，送至人工干預(yù)模塊，由后臺專業(yè)編碼人員對這些診斷進行編碼。

④專業(yè)編碼人員在人工干預(yù)模塊中編碼完成后，系統(tǒng)會自動更新ICD-10 字典表及其相關(guān)庫表，并且通過系統(tǒng)自學(xué)比對機制，優(yōu)化其比對算法，不斷提高比對的準確度。

1.3 觀察指標

觀察智能自動編碼系統(tǒng)進行編碼的成功率，成功率=（能夠進行自動編碼的診斷數(shù)量÷臨床診斷中錄入疾病的總數(shù)量）×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

臨床診斷中錄入疾病的總數(shù)量為20 000 例， 能夠進行自動編碼的診斷數(shù)量為19 200 例，所以通過智能自動編碼系統(tǒng)進行編碼的成功率為96%。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的逐漸發(fā)展，衛(wèi)生信息標準化也成為發(fā)展過程當中的必要方向，目前針對我國的疾病編碼現(xiàn)狀來看，并沒有形成一個統(tǒng)一且標準的ICD-10 自動編碼系統(tǒng)，所以在進行疾病診斷編碼的相關(guān)工作中，仍然通過醫(yī)院檔案科室中工作人員人工處理的方式進行。但是由于編碼的相關(guān)工作比較困難和復(fù)雜，所耗費的時間也比較長，工作效率比較低，而且編制好的疾病分類修訂本不容易隨身攜帶，醫(yī)生在查詢相關(guān)信息的時候也比較困難。另外在編碼的時候，工作人員由于自己自身原因，例如計算不正確，字跡模糊不清，工作人員責(zé)任落實不到位等，也有可能造成編碼失誤的情況，這樣就導(dǎo)致編碼正確性大大下降，臨床在進行疾病統(tǒng)計的時候以此為依據(jù)就會得出錯誤的疾病信息，這樣不利于醫(yī)院疾病統(tǒng)計效率的提高，甚至還會給患者的臨床治療帶來一些麻煩。

另外，醫(yī)生在進行手寫診斷結(jié)果的過程當中，各自都有各自的書寫習(xí)慣，有些醫(yī)生喜歡通過簡單的標記記錄診斷情況，但是這種情況編碼人員是不清楚的，所以編碼人員在進行疾病字典庫建立的時候，有可能對于一些診斷結(jié)果書寫不規(guī)范的情況無法正確辨認。例如在進行手術(shù)名稱診斷的時候，有可能會出現(xiàn)“左側(cè)乳腺腫物活檢，病理診斷乳腺導(dǎo)管癌”的情況，但是實際上的診斷結(jié)果需要記錄為“左側(cè)乳腺導(dǎo)管癌”，不是通過診斷完成之后根據(jù)患者的臨床癥狀來表示診斷結(jié)果。 例如：有一些編碼人員會通過“梗阻性黃疸”“消化道出血”等臨床癥狀來表達診斷結(jié)果，這樣的方式是不正確的[2]。所以為了避免這種情況的發(fā)生，臨床醫(yī)生必須要提高對疾病的認識，加強自身對于診斷書書寫標準的重視，并且要了解診斷書書寫標準對于臨床診斷字典庫建立的重要性。另外醫(yī)生還需要學(xué)習(xí)相關(guān)國際疾病分類編碼的知識，在書寫的時候要按照相應(yīng)的規(guī)范來進行。 一般情況下，在書寫疾病名稱的時候，需要包括自身對于疾病的理解、疾病發(fā)生原因、解剖部位以及患者的臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，只有書寫保證規(guī)范才能夠有效地提高自動編碼的成功率和符合率。進行編碼的工作人員也需要不斷提高自身的編碼操作水平，對于疾病診斷的目的以及意義要進行充分的理解，以免在編碼的過程中出現(xiàn)診斷術(shù)語不規(guī)范的情況。在編碼的時候需要按照國際權(quán)威的相關(guān)指南以及專業(yè)性比較高的業(yè)內(nèi)期刊來進行更改和修正，盡量減少編碼失誤的情況發(fā)生。 該次研究所采用的ICD-10 是一種臨床診斷字典庫，傳統(tǒng)的編碼編寫字典庫所涵蓋的內(nèi)容都比較少，其中所包含的疾病往往是臨床常見的，僅對于一些不典型、特異性比較低的疾病來說沒有進行詳細地記載。所以臨床各個科室的醫(yī)生需要根據(jù)在臨床中發(fā)現(xiàn)的各種病例來不斷完善和擴充診斷字典庫，并且將新增的疾病名稱通過自動編碼的方式來形成文檔進行記錄，同時也可以收集世界衛(wèi)生組織對于疾病分類編碼的更新情況，進一步提高臨床診斷字典庫的專業(yè)性和指導(dǎo)性[3]。

一般情況下，影響疾病編碼質(zhì)量的人員有兩種，主要包括臨床醫(yī)師和病案室編碼員。 ①臨床醫(yī)師。 由于我國并沒有將ICD 系統(tǒng)教學(xué)納入到醫(yī)學(xué)生的本科培養(yǎng)計劃和課程設(shè)置當中，所以臨床醫(yī)師往往是在進入工作之后才開始了解和學(xué)習(xí)ICD 系統(tǒng)知識的，所以對于相關(guān)體系以及編碼規(guī)則都不夠熟悉。 另外ICD-10 系統(tǒng)屬于國際疾病分類標準，而不是疾病命名標準，無法滿足臨床醫(yī)師在進行疾病診斷書寫時的需求，所以臨床在診斷的過程當中，往往是根據(jù)患者的病情書寫具體的疾病名稱，并不會根據(jù)標準的ICD-10 疾病診斷名稱來將疾病診斷情況進行錄入。 例如：臨床醫(yī)師在進行疾病診斷錄入的時候，需要將疾病的嚴重程度進行標明，比如骨質(zhì)疏松情況要標明是否是重度骨質(zhì)疏松，但是ICD-10 中疾病診斷名稱僅為“骨質(zhì)疏松”，而且臨床醫(yī)師在進行疾病診斷錄的時候，需要對診斷的部位進行描述。 例如，“左眼玻璃體出血”，但是ICD-10 中疾病診斷名稱僅為“玻璃體出血”；臨床醫(yī)師在疾病診斷錄入的時候，還要對疾病的臨床分期進行表明，例如“肝細胞癌晚期”，但是ICD-10 中疾病診斷名稱僅為“肝細胞癌”。 另外，臨床醫(yī)生對于一些合并診斷缺乏臨床應(yīng)用的經(jīng)驗，例如“脛腓骨開放性骨折、右側(cè)橈骨近端骨折、右側(cè)股骨骨折”，這種合并骨折癥狀需要錄入到合并診斷當中。針對一些累積到下肢和上肢多部位骨折疾病來說，需要錄入到其他診斷當中。 例如“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”也應(yīng)該錄入合并診斷，也就是急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎。 如果不能正確地進行合并診斷，就無法正確反映疑難疾病、復(fù)雜疾病的醫(yī)療水平和治療例數(shù)，也會直接影響到醫(yī)療費用的支付情況。 ②病案室編碼員。 病案室編碼員有可能會不了解患者的具體情況，所以會根據(jù)經(jīng)驗進行編碼。其次為醫(yī)院患者人數(shù)比較多，在進行編碼的時候很容易出錯，而且無法正確利用ICD 工具書進行編碼。

總而言之，ICD-10 智能輔助編碼方法能夠起到降低手工編碼的負擔(dān),提高編碼質(zhì)量和效率,為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)院的醫(yī)療、數(shù)學(xué)、科研等提供更優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)的作用。 同時，規(guī)范臨床醫(yī)師的疾病診斷名稱書寫提高病案首頁的書寫質(zhì)量和效率，保證病案首頁數(shù)據(jù)的可靠性和準確性，促進病案管理的標準化和現(xiàn)代化，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)共享，提高醫(yī)院的信息化程度，加速數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的步伐[4]。該種編碼方式的創(chuàng)新性包括：①提高了編碼質(zhì)量和效率； ②規(guī)范了臨床醫(yī)師疾病診斷名稱的書寫，提高了病歷首頁書寫速度和質(zhì)量；③加強醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化建設(shè)；④提高醫(yī)院管理質(zhì)量與效率。 可行性包括：醫(yī)院信息化建設(shè)方面，以實現(xiàn)計算機互聯(lián)網(wǎng)工作方式，在這些信息化建設(shè)的基礎(chǔ)之上開發(fā)研究符合臨床使用的ICD-10 分類系統(tǒng)， 只需要在原有電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計程序，實現(xiàn)ICD-10 智能輔助編碼。 該系統(tǒng)以穩(wěn)定運行的結(jié)構(gòu)化電子病歷作為平臺， 并將其嵌入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)在線自動編碼[5]。 ICD-10 智能輔助編碼還能有效地提高各方面工作的效益，其中主要包括科室效益、臨床效益、醫(yī)院效益、社會效益等。 其中科室效益包括：解放編碼員手工勞作、節(jié)約人力成本集中目標、提供編碼質(zhì)量。臨床效益包括：規(guī)范疾病診斷名稱書寫、統(tǒng)一標準、病歷書寫質(zhì)量提高。醫(yī)院效益包括：病案首頁信息更加完善、準確符合醫(yī)保付費和控費，對建設(shè)高水平醫(yī)院、高水平臨床重點?？坪凸⑨t(yī)院績效考核提供強有力的數(shù)據(jù)支持。 社會效益包括：以醫(yī)院強大實力為依托，帶動其他縣區(qū)各級醫(yī)院輻射粵閩贛邊地區(qū)。 因此可以說明， 該種智能輔助編碼系統(tǒng)可以帶來各方面的效益，進一步規(guī)范了醫(yī)院對于疾病名稱的應(yīng)用，通過智能輔助編碼可以進一步節(jié)省醫(yī)院處理相關(guān)臨床資料的時間，同時還能增加編碼的準確率，從而提高整體工作的工作效率，對于提高醫(yī)院整體工作質(zhì)量有著重要的意義[6-7]。

在該次研究中，臨床診斷中錄入疾病的總數(shù)量為20 000 例，能夠進行自動編碼的診斷數(shù)量為19 200 例，所以通過智能自動編碼系統(tǒng)進行編碼的成功率為96%。表明以ICD-10 為基礎(chǔ)的診斷智能自動編碼系統(tǒng)能夠有效地提高編碼的成功率，相關(guān)工作人員只需要掌握自動編碼系統(tǒng)的操作技巧。

綜上所述，以ICD-10 為基礎(chǔ)的診斷智能自動編碼系統(tǒng)的臨床應(yīng)用效果顯著，能夠進一步規(guī)范和完善臨床對于疾病類型編碼情況，擴充臨床診斷字典庫，能夠有效地提高醫(yī)院各項工作的進展效率，值得進一步進行研究和發(fā)展。