柳偉坤，周 旋，彭 李，王鵬龍，段玉姣，成 蕾，尹吉林

（高尚醫(yī)學影像診斷中心，廣東 廣州 510017）

乳腺外Paget 病 （Extramammary Paget’s disease，EMPD）是一種罕見的皮膚低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于外陰、陰囊、陰莖、肛周及腋窩等部位，多數(shù)患者為老年男性。EMPD 典型表現(xiàn)為皮膚的非特異性紅腫、濕疹、紅斑，可伴有瘙癢，轉移方式以淋巴結轉移為主。準確的分期對于EMPD 患者治療方案的選擇至關重要。18F-FDG PET/CT 顯像已廣泛的應用在惡性腫瘤的診斷和分期中[1-2]，PET/CT 顯像能觀察到全身病變的代謝情況。本研究回顧性分析了13 例EMPD 患者的資料，以評估18F-FDG PET/CT 在EMPD 診斷、分期以及隨訪中的作用。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年3 月—2019 年5 月在我中心接受全身18F-FDG PET/CT 檢查的13 例EMPD患者的資料，均為男性，中位年齡69 歲（49～84 歲）。13 例患者中，7 例在18F-FDG PET/CT 檢查前經(jīng)組織病理學檢查確診為EMPD，4 例為檢查后經(jīng)活檢確診，2 例為術后治療后疑似轉移患者。1 例患者既往有右肺癌病史。通過活檢或多種成像方式診斷轉移，包括CT、MRI、超聲和放射學隨訪。所有患者在診斷后均接受了6 月以上的影像學和臨床隨訪。

1.2 圖像采集

所有患者禁食6 h 以上，監(jiān)測其空腹血糖（控制血糖在10.0 mmol/L 以下），于安靜狀態(tài)下按體質量給予靜脈注射18F-FDG （3.7～5.5 MBq/kg），18F-FDG是由東誠安迪科藥業(yè)集團提供，放化純大于95%。在避光狀態(tài)下靜臥50～60 min 后使用PET/CT 掃描儀（Siemens Biograph mCT Flow）進行成像，采集從頭頂部到大腿上段的圖像。先行CT 掃描，管電壓120 kV，管電流110 mA，層厚3 mm，隨后采用床速2.2 mm/s 進行PET 掃描。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析

所有PET/CT 圖像經(jīng)西門子FlowMotion 動態(tài)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)完成歸一化（Normalization）校準，將數(shù)據(jù)流模擬3D 數(shù)據(jù)段，最終獲得重建數(shù)據(jù)，所獲數(shù)據(jù)在圖像處理系統(tǒng)Syngo.via 由兩名核醫(yī)學醫(yī)師進行視覺和半定量評估。18F-FDG 攝取增加的病灶為陽性，勾畫病灶ROI，測量并計算ROI 內的最大標準攝取值（SUVmax）。最終的結果通過組織病理學或臨床隨訪包括其他影像學檢查方法證實。采用IBM SPSS Statistics 22 軟件進行統(tǒng)計分析。平均SUVmax 以均數(shù)±標準差（）表示。采用獨立樣本t 檢驗對兩組原發(fā)皮膚病變的SUVmax 進行統(tǒng)計學比較，P<0.05（雙尾）時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 原發(fā)病灶18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)

13 例EMPD 患者最初診斷原發(fā)部位為陰囊9例，陰莖-陰囊、陰阜、肛周及左側大腿根部內側各1例；11 例存在皮膚病變，2 例術后患者未發(fā)現(xiàn)皮膚病變。11 例皮膚病變的患者中，所有皮膚病變18F-FDG攝取均可見不同程度增高，皮膚厚度介于0.4～2.0 cm之間（平均（1±0.51）cm），SUVmax 介于1.4～15.9 之間（平均SUVmax 為5.28±4.46）。其中，皮膚厚度≥1 cm 有4 例（4/11），厚度介于1.4～2.0 cm 之間（平均（1.63±0.26）cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之間（平均SUVmax 為9.7±4.87）；<1 cm 的有7 例（7/11），厚度介于0.4～0.8 cm 之間（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9 之間（平均SUVmax 為2.76±0.93）。采用獨立樣本t 檢驗對皮膚厚度<1 cm 與≥1 cm 兩組間SUVmax 進行統(tǒng)計學比較，結果顯示t=2.821，P=0.064，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 淋巴結轉移

13 例EMPD 患者發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移7 例（7/13），SUVmax 介于3.4～15.1 之間，其中包含1 例EMPD術后及放療后疑似復發(fā)的患者。EMPD 最常累及的淋巴結轉移部位為腹股溝區(qū)（7/7），其次為髂血管旁和腹膜后（5/7）、縱隔（1/7）、頸部（1/7）。其余6 例（6/13）未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。

2.3 其他遠處轉移及伴發(fā)的惡性腫瘤

13 例EMPD 患者發(fā)現(xiàn)遠處轉移2 例（1 例為單發(fā)骨轉移，1 例為肺、肝、骨多發(fā)轉移），病灶均表現(xiàn)為18F-FDG 不同程度攝取增高，SUVmax 介于3.8～14.0 之間（圖1）。1 例新診斷的EMPD 除發(fā)現(xiàn)陰莖-陰囊皮膚病變外，同時還發(fā)現(xiàn)降結腸腫物，18F-FDG攝取明顯增高（檢查后腸鏡病理為管狀腺瘤，伴癌變）（圖2）；1 例新診斷的EMPD 患者是在右肺癌靶向治療中發(fā)現(xiàn)的，除發(fā)現(xiàn)肺癌治療后原發(fā)腫瘤活性殘留伴鎖骨上區(qū)、腋窩、肺門及縱隔淋巴結轉移殘留外，還發(fā)現(xiàn)陰囊原發(fā)皮膚病灶及左側腹股溝、左側髂外血管旁多發(fā)淋巴結轉移（腹股溝淋巴結活檢病理證實為EMPD 轉移）；1 例左側大腿根部EMPD 患者術后及放療后3 年發(fā)現(xiàn)左側腹股溝淋巴結腫大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后、左側髂血管旁及左側腹股溝多發(fā)高代謝腫大淋巴結，經(jīng)病理活檢證實為轉移；1 例肛周EMPD 患者術后4 月，發(fā)現(xiàn)雙肺結節(jié)較前增大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查后排除轉移。其余8 例患者均未見遠處轉移及伴發(fā)惡性腫瘤。

3 討論

圖1 男，71 歲，晚期EMPD 患者。圖1a：全身PET MIP 圖，全身多發(fā)病灶，18F-FDG 高攝?。粓D1b～1d：陰囊原發(fā)病灶PET/CT 顯像圖，厚約1.4 cm，SUVmax 15.9；圖1e～1g：肝臟轉移PET/CT 顯像圖，SUVmax 14.0；圖1h～1j：右肺轉移灶PET/CT 顯像圖，直徑0.5 cm，SUVmax 5.6；圖1k～1m：多發(fā)淋巴結轉移灶PET/CT顯像圖，SUVmax 15.1；圖1n：全身多發(fā)骨轉移灶PET/CT 顯像圖，SUVmax 9.4。Figure 1.A 71-year-old man with advanced EMPD; Figure 1a：Wholebody PET MIP,showed multiple lesions with intense uptake of 18F-FDG throughout the whole-body; Figure 1b～1d：PET/CT imaging of primary scrotal lesion(thickness：1.4 cm,SUVmax 15.9); Figure 1e～1g：Liver metastasis PET/CT imaging(SUVmax 14.0); Figure 1h～1j：PET/CT imaging of metastatic lesion in the right lung (diameter：0.5 cm,SUVmax 5.6); Figure 1k～1m：PET/CT imaging of multiple metastases in lymph nodes(SUVmax 15.1); Figure 1n：PET/CT imaging of multiple bone metastases all over the body(SUVmax 9.4).

既往研究表明，EMPD 僅占Paget 病全部病例的6.5%[3]。由于EMPD 的臨床表現(xiàn)與濕疹或皮炎相似，可能會延誤病理檢查。雖然PET/CT 已被廣泛應用于皮膚惡性腫瘤的分期與診斷中[4-5]，但國內外文獻關于EMPD18F-FDG PET/CT 顯像的報道不多，大樣本的研究更為罕見[6-9]。Treglia 等[7]和范巖等[9]的病例報告強調了18F-FDG PET/CT 在EMPD 檢查和分期中的作用。Tian 等[8]總結了10 例EMPD 的18F-FDG攝取特點，7 例皮膚病變可見18F-FDG 攝取增高（其中1 例為假陽性），3 例未攝取。組織學上2 個18FFDG PET 高攝取病灶皮膚厚度均>1 cm，18F-FDG PET/CT 的陽性檢測及攝取程度與病灶厚度有關，與病灶大小無關。國內文獻[9-11]也有相似研究結果的報道。對比國內外的研究報道，本研究顯示18F-FDG PET/CT 對EMPD 原發(fā)病灶的診斷同樣主要依賴于病灶厚度。本研究中7 例病變較薄，厚度為0.4～0.8 cm（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9之間（平均SUVmax 為2.76±0.93）；4 例病變較厚，厚度為1.4～2.0 cm（平均（1.63±0.26） cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之間（平均SUVmax 為9.7±4.87）。分析其原因可能為Paget 細胞大多沿皮膚基底層分布，并在表皮內點狀播散，因此18F-FDG 攝取較分散，攝取程度相對較低，特別是當病變范圍小且侵及表皮層較淺或病變生長代謝不活躍時尤為明顯，相反，如大范圍的EMPD 皮膚病變出現(xiàn)較大潰瘍及糜爛，此時皮膚明顯增厚，18F-FDG 攝取則明顯增高[12]。另外，本研究中EMPD 原發(fā)皮膚病灶的厚度差異與18FFDG 的攝取程度無統(tǒng)計學意義。在大部分原發(fā)性EMPD 病例中，腫瘤通常局限于表皮，但可以慢慢發(fā)展成侵襲性腫瘤，擴散到真皮、血管和淋巴管，并產(chǎn)生潛在的致命轉移[13]。原發(fā)性EMPD 的原位預后良好，而侵襲性原發(fā)EMPD 預后較差，尤其是存在轉移時[6，14-15]。因此，準確的分期對于EMPD 患者選擇合適的治療方案和預測預后至關重要。

EMPD 雖然惡性程度較低，生長較慢，但也存在轉移，淋巴結轉移、皮下轉移、骨轉移是常見早期轉移的部位，其兼具淋巴結轉移及血行轉移的特點[16]。本研究中，13 例EMPD 患者中有7 例（53.8%，7/13）出現(xiàn)淋巴結轉移，其中以腹股溝淋巴結轉移最多見；遠處轉移中出現(xiàn)骨轉移2 例（15.4%，2/13），肺轉移及肝轉移僅有1 例（7.7%，1/13），與文獻報道相符。

圖2 男，75 歲，EMPD 患者合并降結腸癌。圖2a：全身PET MIP 圖；圖2b～2d：陰莖-陰囊原發(fā)病灶PET/CT 顯像圖，厚約0.8cm，SUVmax 3.3；圖2e～2g：降結腸病灶PET/CT 延遲顯像圖，大小約1.6cm×1.1cm×1.1cm，SUVmax 9.1。Figure 2.A 75-year-old man with EMPD and colon cancer.Figure 2a：Whole-body PET MIP; Figure 2b～2d：PET/CT imaging of penis-scrotal primary lesion (thickness：0.8 cm,SUVmax 3.3); Figure 2e～2g：PET/CT delayed imaging of descending colon lesion(size：1.6 cm×1.1 cm×1.1 cm,SUVmax 9.1).

對于淋巴結和遠處轉移的檢測，Tian 等[8]及Cho等[17]的研究結果顯示，EMPD 淋巴結轉移及骨轉移灶均顯示18F-FDG 攝取明顯增高。Aoyagi 等[18]認為18F-FDG PET 雖然在檢測小病灶或亞臨床受累時的作用較小，但在檢測10 mm 以上的淋巴結中具有較高的陽性率及診斷準確率。國內外研究[7，19-20]均顯示通過全身18F-FDG PET/CT 檢查可發(fā)現(xiàn)更多部位的遠處轉移或常規(guī)CT 易遺漏的淋巴結及骨轉移灶，并有助于EMPD 的療效評估。本研究顯示18F-FDG PET/CT 檢查敏感性較高，13 例新診斷及復發(fā)的EMPD 患者中，所有原發(fā)病灶及轉移灶18F-FDG 攝取均顯示明顯增高。本研究中，發(fā)現(xiàn)7 例患者出現(xiàn)淋巴結轉移，其中6 例均于術前完成，其中有2 例合并遠處轉移，提示18F-FDG PET/CT 檢查有助于EMPD的分期診斷。本研究中，1 例左側大腿根部EMPD 患者術后及放療后3 年發(fā)現(xiàn)左側腹股溝淋巴結腫大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)左腎靜脈旁、腹主動脈左旁、左側髂總動脈旁、左側髂外血管旁及左側腹股溝多發(fā)高代謝腫大淋巴結，經(jīng)活檢病理證實為轉移；1 例肛周EMPD 患者術后4 月，發(fā)現(xiàn)雙肺結節(jié)較前增大，經(jīng)18F-FDGPET/CT 檢查后排除轉移；提示18F-FDG PET/CT 檢查在術后隨訪中有一定的價值。

EMPD 患者常與體內其它惡性腫瘤同時存在，尤其是鄰近部位汗腺癌或內臟上皮器官惡性腫瘤，如腎癌、直腸癌、前列腺癌及膀胱癌等[21]，根據(jù)隨訪時間的不同，不同研究者統(tǒng)計的伴發(fā)其他器官惡性腫瘤的發(fā)生率為4.5%～86%。本研究中有1 例患者在18F-FDG PET/CT 檢查中同時發(fā)現(xiàn)結腸癌，另有1例右肺癌患者治療過程中同時發(fā)現(xiàn)陰囊Paget 病，行PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺癌18F-FDG 高攝取，陰囊Paget 皮膚病變高攝取，以及全身廣泛多發(fā)高攝取腫大淋巴結，由于病變廣泛，僅憑PET/CT 圖像難以鑒別轉移來源，故分別行淋巴結活檢予以證實。有鑒于此，亦提示臨床在發(fā)現(xiàn)有實體瘤的同時存在陰囊皮損時應警惕存在EMPD 的可能。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 對EMPD 原發(fā)病灶的診斷主要依賴于病灶的厚度，對轉移的診斷更為敏感，因此有助于EMPD 的術前分期及臨床隨訪。