于學(xué)波，唐善花，楊廣珍

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院病理科，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室，上海 200438；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院輸血科，河南 洛陽(yáng) 471000）

輸血治療是現(xiàn)代醫(yī)療救治中不可或缺的措施，正確有效的實(shí)施可以挽救患者生命［1］。臨床輸血病歷作為整個(gè)輸血過(guò)程的記錄載體，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)，也是醫(yī)療糾紛中認(rèn)定是非、判明責(zé)任的重要法律依據(jù)［2］。在輸血電子病歷完成過(guò)程中，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，從HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)等各院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中自動(dòng)采集輸血相關(guān)信息，代替手工錄入，能夠避免輸血信息記錄錯(cuò)誤或者遺漏的情況發(fā)生。本文將報(bào)道2017～2019年間某三甲醫(yī)院共1100份輸血病歷檢查結(jié)果，并對(duì)病歷中輸血信息記錄錯(cuò)誤及輸血信息遺漏的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討相關(guān)信息自動(dòng)采集在輸血病歷書(shū)寫(xiě)中的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查我院2016年～2019年已歸檔輸血病歷，所檢查輸血醫(yī)療文書(shū)包括病案首頁(yè)、輸血病程記錄、《輸血治療療效評(píng)估表》、《輸血治療知情同意書(shū)》、輸血護(hù)理相關(guān)輸血醫(yī)療文書(shū)（取血單、輸血護(hù)理記錄單、出入量記錄單）等。

1.2 分析方法

首先，對(duì)照輸血科血液出庫(kù)記錄，對(duì)病歷中各項(xiàng)輸血醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查。檢查從輸血治療相關(guān)記錄是否完整規(guī)范、有無(wú)輸血信息記錄錯(cuò)誤或者信息遺漏，輸血治療是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求三個(gè)方面進(jìn)行。凡有輸血信息記錄錯(cuò)誤、遺漏或者輸血治療不規(guī)范、記錄不規(guī)范的病歷均判為不合格病歷。將不合格病歷的錯(cuò)誤大致分為三類：a.輸血相關(guān)信息記錄錯(cuò)誤，b.輸血相關(guān)信息遺漏，c.其他。以表格形式記錄并統(tǒng)計(jì)a類、b類錯(cuò)誤的發(fā)生率，然后模擬采用輸血相關(guān)信息自動(dòng)采集后，a類、b類錯(cuò)誤發(fā)生概率為零，再次計(jì)算病歷合格率。

1.3 對(duì)輸血相關(guān)信息的界定

輸血相關(guān)信息包括三部分：a.患者信息，包括患者一般信息、輸血史、妊娠史、過(guò)敏史、輸血前傳染病檢測(cè)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血型、輸血適應(yīng)癥和輸血療效評(píng)估相關(guān)指征指標(biāo)、輸血反應(yīng)相關(guān)指征指標(biāo)；b.血液信息，包括血袋號(hào)、血型、血液制品品類名稱、劑量單位；c.輸血治療信息，包括輸血開(kāi)始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血反應(yīng)處理及輸血輔助治療相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

（1）共抽查輸血病歷1100份，其組成及合格率結(jié)果見(jiàn)表1。1100份輸血病歷中包括內(nèi)科輸血579例、外科輸血521例。輸血病歷總體合格率為51.36%，內(nèi)科輸血及外科輸血病歷合格率分別為53.71%和48.75%。

表1 合格率結(jié)果

（2）輸血相關(guān)信息記錄錯(cuò)誤或遺漏在輸血病歷中有較高發(fā)生率。如表2所示，268份內(nèi)科不合格病歷中，存在輸血信息錯(cuò)誤或者遺漏者174例，占比64.93%；267份外科不合格病歷中，存在輸血信息錯(cuò)誤或者遺漏者207例，占比77.53%。僅由輸血信息錯(cuò)誤或者遺漏造成不合格的病歷計(jì)291份，占比不合格病歷51.50%。輸血信息錯(cuò)誤或者遺漏在輸血病歷各部分中的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。輸血相關(guān)信息記錄錯(cuò)誤主要包括：病案首頁(yè)中血液成分種類或劑量記錄錯(cuò)誤；輸血病程記錄及輸血病歷記錄中輸血指征、血液成分種類、血液制品名稱、輸血?jiǎng)┝?、輸血時(shí)間、不良反應(yīng)等信息記錄錯(cuò)誤；同時(shí)輸血病歷病程記錄及護(hù)理記錄中均存在有輸血記錄為“未輸血”的情況。輸血相關(guān)信息遺漏主要包括：病案首頁(yè)中全部或部分輸血相關(guān)信息漏填；《輸血治療知情同意書(shū)》中患者輸血史、妊娠史、過(guò)敏史及輸血前傳染病檢測(cè)結(jié)果、輸血指征等各項(xiàng)信息遺漏，或者相較所實(shí)施輸血方案知情同意輸血方案不夠完整；輸血療效評(píng)估表及輸血病程記錄中血型、血液成分種類、血液制品名稱、輸血?jiǎng)┝康刃畔⑦z漏，或者輸血指征記錄不全等。

（3）擬輸血相關(guān)信息自動(dòng)采集后，輸血病歷合格率大幅提升。擬實(shí)施輸血信息自動(dòng)采集后，輸血病歷合格率由51.36%提高到77.82%（表4）。分別計(jì)算輸血相關(guān)信息自動(dòng)采集對(duì)病歷各部分合格率的影響，病案首頁(yè)及輸血病程記錄兩部分，影響最為顯著，如表5所示。

表2

表3

表4

表5

3 討 論

輸血病歷信息記錄錯(cuò)誤或者信息遺漏普遍發(fā)生的背后隱藏著包括輸血管理在內(nèi)的多方面問(wèn)題，其中一個(gè)突出矛盾是醫(yī)護(hù)人員沉重的工作負(fù)荷與輸血病歷及時(shí)、全面、詳細(xì)的內(nèi)在要求之間存在的矛盾。如果能夠利用現(xiàn)代信息技術(shù)，在輸血電子病歷完成過(guò)程中，從醫(yī)院內(nèi)各網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中自動(dòng)采集輸血相關(guān)信息，代替手工錄入，將大大緩解這一矛盾。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道類似的嘗試。王雷萍等[3]以臨床輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)和輸血路徑管理為基礎(chǔ)，把輸血前評(píng)估、輸血申請(qǐng)、審批、輸血過(guò)程管理、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)等納入路徑管理，并將在此過(guò)程中形成的記錄自動(dòng)生成即輸血電子病歷，可大大提高工作效率，同時(shí)，輸血病歷使用標(biāo)準(zhǔn)化模板格式，可生成格式統(tǒng)一、內(nèi)容規(guī)范的電子輸血病歷。李楠等[4]創(chuàng)建一套以移動(dòng)護(hù)士站PDA為載體的智能化護(hù)理病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化電子記錄、歸檔與存儲(chǔ)。護(hù)士使用智能化護(hù)理系統(tǒng)后，有效降低了重復(fù)性工作，避免了記錄護(hù)理病歷不及時(shí)、不規(guī)范以及與臨床醫(yī)生記錄不一致等現(xiàn)象。

綜上，不難得出結(jié)論：在輸血電子病歷完成過(guò)程中，利用信息化技術(shù)，以輸血相關(guān)信息自動(dòng)獲取代替人工輸入，不僅非常必要，而且可行。