趙蓉莉，尹風(fēng)英

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

隨著我國人口老齡化的問題越來越嚴(yán)重，醫(yī)保付費(fèi)方式改革已經(jīng)刻不容緩。近年來，按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式已經(jīng)不能滿足我國的醫(yī)療服務(wù)市場。多種支付方式中，DRGs付費(fèi)方式備受關(guān)注。

1 DRGs付費(fèi)工作原理

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs的指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。在實(shí)施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進(jìn)一步的優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用；有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用；為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類方法。DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應(yīng)。

2 DRGs付費(fèi)應(yīng)用范圍

2.1 主要適用于短期急性住院病例

沒有明確診斷的話，DRGs無法有效完成風(fēng)險(xiǎn)因素的微調(diào)過程，無法確定其重量，或者難以在臨床診治過程中穩(wěn)定地把握明顯的特征和服務(wù)強(qiáng)度，價(jià)格疾病組根本不清楚，因此，DRGs的付款僅限于短期休克急性住院期間的死亡，專科診所提供的服務(wù)，治療和康復(fù)服務(wù)，長期護(hù)理，精神病患者的住院服務(wù)以及除用于分類的案例報(bào)告外的類型的案例報(bào)告等。

2.2 病例需要符合同質(zhì)性原則

除了DRGs本身的特征外，兩種特殊的局部診斷和治療模式也將影響DRG的應(yīng)用。對于在特定時(shí)間的不同類型的死亡病例，盡管它們在逐步遵守的框架下屬于同一組，但仍有不同類型，包括可以報(bào)告此類病例的診斷和治療的醫(yī)療專業(yè)服務(wù)提供者。方法和模型之間有明顯的區(qū)別。然后，就該地區(qū)而言，DRGs小組的案件不符合統(tǒng)一性規(guī)定，并且難以使用相同的權(quán)重或市場價(jià)格來代表該小組案件的相對穩(wěn)定的特征。在此類DRGs組中支付DRG時(shí)必須小心。組的同質(zhì)性通常由組內(nèi)基因變異的穩(wěn)定性系數(shù)（CV）值直截了當(dāng)?shù)乇硎?。例如，在國?nèi)試點(diǎn)工作的試點(diǎn)理論實(shí)踐中，該試點(diǎn)于2011年第四季度和第三季度在北京進(jìn)行。就試點(diǎn)范圍而言，有108個(gè)DRGs的CV值低于0.8。

2.3 適時(shí)考慮技術(shù)革新帶來的診療模式和成本的變化

DRGs的分類方法基于標(biāo)準(zhǔn)，并且治療中有許多治療選擇?，F(xiàn)有的DRGs系統(tǒng)無法覆蓋其技術(shù)創(chuàng)新所帶來的相關(guān)治療方法的變化以及診斷和治療投資成本。因?yàn)?，這是世界各國直接在應(yīng)用中引入新的各種技術(shù)的安排。一般來說，他們將能夠基于新技術(shù)的應(yīng)用提前為啟動做準(zhǔn)備，并成立各種新技術(shù)小組，以各種方式累積2-3年的病例報(bào)告數(shù)據(jù)，并基本確定他們是否包括計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)的全額支付范圍。但是要確定新的DRG組的權(quán)重，然后選擇是否可以將其包含在DRG支付金額系統(tǒng)中。

3 技術(shù)條件

3.1 DRGs分組方案和分組器

DRGs付款需要針對已確定的結(jié)果制定特定計(jì)劃。該分組方案基于用戶的結(jié)果解決方案，以成功完成權(quán)重設(shè)置的快速完成。分組器的選擇和加權(quán)是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)，使用被編譯成中文的稱為DRGs分組設(shè)備的各種軟件編寫的各種程序的語言，該語言用于國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者離開指定醫(yī)院就診時(shí)，綜合病歷數(shù)據(jù)將通過醫(yī)院的專用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)綜合端口傳輸?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)部門的管理部門的同一組?？焖賲R總后，將小組的結(jié)果，自己計(jì)算的成本和實(shí)際結(jié)果負(fù)責(zé)發(fā)送回醫(yī)院，然后型醫(yī)院可以直接進(jìn)入結(jié)算和費(fèi)用支付的初始階段。

3.2 統(tǒng)一的疾病診斷和操作編碼

DRGs是基于對病例的最終診斷和靈活的操作編碼方法。不正確的編碼信息直接影響分組情況的結(jié)果，對支付系統(tǒng)產(chǎn)生很大的影響。在實(shí)施DRGs支付系統(tǒng)時(shí)，指定的醫(yī)院的所有數(shù)據(jù)都由同一個(gè)DRGs進(jìn)行完全分類和授權(quán)。這意味著所有定點(diǎn)醫(yī)院都需要實(shí)現(xiàn)完整統(tǒng)一的大病最終診斷和手術(shù)編碼信息。除了檢查診斷和切除手術(shù)的編碼信息外，DRGs組還必須有患者的年齡、性別、年齡等信息內(nèi)容，很多信息可以在病歷首頁檢索。因?yàn)榭傮w規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的電子病歷等定點(diǎn)醫(yī)院的最終數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和首頁信息的準(zhǔn)確性，直接影響到DRGs系統(tǒng)運(yùn)行的最佳效果。

4 DRGs付費(fèi)的發(fā)展

從實(shí)現(xiàn)DRGs支付技術(shù)的條件的角度來看，一些地區(qū)一直在努力探索并初步建立了完整支付系統(tǒng)的基本條件，已經(jīng)啟動試點(diǎn)的地區(qū)也可以提供相關(guān)的實(shí)用性經(jīng)驗(yàn)。這為中國快速推進(jìn)DRGs支付改革方向提供了條件。如何推進(jìn)，就需要加快推進(jìn)支付綜合改革的進(jìn)程。建議：首先，在國家一級引入建議的三用標(biāo)準(zhǔn)方法，該方法適用于基于疾病的改革，研究并最終減少不同地區(qū)決策的成本，我們需要發(fā)展DRGs分組計(jì)劃。其次，要更加緊密地結(jié)合醫(yī)院的信息內(nèi)容，和醫(yī)療保險(xiǎn)部門的歷史依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立統(tǒng)一規(guī)范的診斷和術(shù)后識別系統(tǒng)。關(guān)鍵點(diǎn)是試圖探索一種改進(jìn)全額支付流程并保持最終數(shù)據(jù)質(zhì)量的方法，逐步建立一個(gè)本地權(quán)威的專家團(tuán)隊(duì)及其技術(shù)支持軟件系統(tǒng)。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，如果支付了DRGs，數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量將最終決定系統(tǒng)功能的可持續(xù)性。健康保險(xiǎn)和健康行業(yè)主管部門應(yīng)在普及度的檢查，診斷和操作中標(biāo)準(zhǔn)化使用統(tǒng)一的系統(tǒng)，規(guī)范病歷首頁上的數(shù)據(jù)，建立全面的數(shù)據(jù)質(zhì)量，積極維護(hù)運(yùn)行機(jī)制，以確保穩(wěn)定可靠的DRGs付款計(jì)算依據(jù)。

醫(yī)保作為替參保人員服務(wù)的一方，有理由為參保人選擇相對來說更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，必須達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)才能夠滿額支付。