李曉鳳，朱曉萍

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072）

全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示［1］，2018年全球乳腺癌 的發(fā)病例數(shù)超過200 萬；我國最新癌癥報(bào)告指出［2］，女性人群中乳腺癌的發(fā)病率仍居首位，占女性所有癌癥新發(fā)病例的45.29%，且沒有下降的趨勢(shì)。手術(shù)結(jié)合放化療等綜合方式是目前治療乳腺癌的主要手段，但會(huì)引起各種身心癥狀，這些癥狀往往相互影響、同時(shí)發(fā)生。兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀即形成協(xié)同并存的“癥狀群”［3］，影響患者的愈后和生活質(zhì)量［4］。心理彈性（Resilience）最早由美國心理學(xué)家ANTHONY［5］提出，是積極心理學(xué)的重要部分，后來被美國心理學(xué)會(huì)［6］定義為“在面對(duì)喪失、壓力、困境時(shí)，個(gè)體進(jìn)行身心調(diào)整修補(bǔ)、自我保護(hù)以有效應(yīng)對(duì)和良好適應(yīng)的能力”。研究表明［7］，心理彈性與乳腺癌患者的獨(dú)立癥狀及疾病創(chuàng)傷后成長密切相關(guān)，且患者焦慮、抑郁的癥狀可通過心理彈性的提高得到緩解而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。目前，國內(nèi)患者癥狀群與心理彈性關(guān)系的研究僅發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者、頭頸癌患者及食管癌患者癥狀群與心理彈性呈負(fù)相關(guān)［8～10］。國外學(xué)者在針對(duì)乳腺癌癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn)［11］，乳腺癌患者癥狀群嚴(yán)重程度與樂觀等積極心理品質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，樂觀是心理彈性的維度之一，心理彈性整體水平及其他各維度與癥狀群的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。本研究擬采用橫斷面研究方法了解乳腺癌化療期患者癥狀群分布及嚴(yán)重程度，及其與心理彈性的關(guān)系，為乳腺癌化療期患者實(shí)施針對(duì)性的癥狀群管理、心理支持干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，抽取2018年1月至2019年6月上海市某所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的乳腺癌女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為乳腺癌的患者；②年齡為18～70 歲；③在院正在接受化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病患者；②有精神疾病及智力障礙的患者?；颊呔幻鞔_告知并簽署知情同意書。本研究采用探索性因子分析統(tǒng)計(jì)方法，樣本量最好為變量數(shù)的10 倍以上且大于100［12］，本研究涉及的變量為13 個(gè)癥狀條目，考慮20%的無效率，估計(jì)樣本量為163 例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者參照相關(guān)研究［8］自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等人口學(xué)資料及是否手術(shù)、化療周期等疾病資料（具體見表1）。

1.2.2 心理彈性量表 （Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 原量表由CONNOR 和DAVIDSON 等［13］編制而成。本研究采用YU 等［14］于2007修訂的中文版量表，包含25 個(gè)條目，分為堅(jiān)韌（13個(gè)條目）、自強(qiáng)（8 個(gè)條目）和樂觀（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度。采用likert 5 級(jí)評(píng)分法：0 分=從不，1 分=很少，2 分=有時(shí)，3 分=經(jīng)常，4 分=幾乎總是，得分范圍為0～100 分，得分越高表示心理彈性水平越高。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.821，分半信度為0.863，具有良好的信度，適合于中國臨床患者的心理彈性水平測(cè)定。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.948。

1.2.3 安德森癥狀評(píng)估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） MDASI 是CLEELAND 等［15］在2000年研制，包含兩個(gè)部分，第一部分是評(píng)估疼痛、疲勞等13 個(gè)核心癥狀程度，“0”表示無癥狀，“10”表示最嚴(yán)重的程度；第二部分是評(píng)估上述癥狀對(duì)一般活動(dòng)、走路等6 個(gè)日常生活的困擾程度，“0”表示無困擾，“10”表示最嚴(yán)重的困擾程度，量表容易理解，已被翻譯成多種語言。中文版MDASI［16］包括原量表的13 個(gè)癥狀評(píng)估條目和6 個(gè)生活困擾評(píng)估條目。兩部分Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.82和0.94［17］。本研究僅采用中文版量表的第一部分測(cè)量乳腺癌化療期的核心癥狀，Cronbach’s α 系數(shù)為0.919。

1.3 資料收集及處理方法

調(diào)查前調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)向患者解釋說明研究目的和意義，向患者解釋專業(yè)術(shù)語，患者自行作答，如有書寫困難的患者，由調(diào)查者協(xié)助患者進(jìn)行作答，問卷在科室病房完成。數(shù)據(jù)收集由1名研究者完成，另1 名研究者負(fù)責(zé)全過程質(zhì)量控制（包括資料可靠性、真實(shí)性、完整性、邏輯性的檢查與核實(shí)）。共發(fā)放調(diào)查問卷230 份，當(dāng)場(chǎng)全部回收，問卷填寫時(shí)間小于3min 或問卷超過15%的條目未填寫，視為無效問卷，最終剔除無效問卷12份，有效問卷218 份，有效回收率為94.78%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，2 名研究者雙錄入并核對(duì)。心理彈性得分符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，MDASI 癥狀及癥狀群得分不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和百分位數(shù)描述，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示得分水平；采用探索性因子分析法中的主成分分析法及方差最大正交旋轉(zhuǎn)法分析乳腺癌化療期患者的癥狀群，本研究采用的公因子提取原則為：特征根＞1、變量共同度（公共方差）≥0.5、因子載荷≥0.6［18］；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析癥狀群與心理彈性及其各維度之間的關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。缺失值處理：一般人口學(xué)資料均采用分類變量處理，采用虛擬變量法將缺失值作為一類； 心理彈性量表及癥狀評(píng)估量表的缺失值采用均值填補(bǔ)法，將缺失值用該變量的均值來填補(bǔ)［19］。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者一般資料情況

乳腺癌患者一般資料情況見表1。由表1可見，患者年齡33～70 歲，平均（53.44±10.44）歲。

2.2 乳腺癌患者心理彈性水平

乳腺癌患者心理彈性得分2～100 分，平均（62.19±17.10）分，堅(jiān)韌維度得分2～52 分，平均（32.22±9.47）分，自強(qiáng)維度得分0～32 分，平均（19.97±5.47）分，樂觀維度得分0～16 分，平均（9.99±3.37）分，均處于中等水平。

2.3 乳腺癌患者癥狀發(fā)生率及癥狀程度

乳腺癌患者癥狀發(fā)生率及癥狀程度見表2。由表2可見，疲勞（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 個(gè)癥狀發(fā)生率均超過50%。

2.4 乳腺癌化療期患者癥狀群分析結(jié)果

本研究采用探索因子分析方法，KMO =0.892，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.001，適合做主成分提??；3個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率分別為51.20%、8.44%、8.09%，累積方差貢獻(xiàn)率為67.73%；3 個(gè)因子的特征根分別為6.667、1.091、1.045。乳腺癌患者癥狀群分析結(jié)果見表3。由表3可見，根據(jù)癥狀群中癥狀特點(diǎn)將3 個(gè)因子分別命名為神經(jīng)-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群、感知-知覺癥狀群，其中神經(jīng)-睡眠癥狀群嚴(yán)重程度最高。

2.5 乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析

乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析見表4。由表4可見，采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析各癥狀群與心理彈性及其各維度的相關(guān)性，結(jié)果顯示，心理彈性及堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3 個(gè)維度與神經(jīng)-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.001），與感知-知覺癥狀群的相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 乳腺癌患者一般資料情況 （n=218）

3 討論

3.1 乳腺癌化療期患者癥狀及癥狀群發(fā)生情況分析

本研究結(jié)果顯示，患者各癥狀得分水平較低，略低于張全志等［20］對(duì)乳腺癌患者的研究結(jié)果。研究表明［21］，年齡越大、腫瘤分期越高、家庭支持越弱的患者癥狀嚴(yán)重程度較高，本研究患者腫瘤分期多為Ⅰ、Ⅱ期（占84.86%），患者年齡在多為60歲及以下（占66.97%），94.04%為已婚患者且家庭支持較好，同時(shí)醫(yī)療護(hù)理水平逐漸提高，這可能是患者癥狀水平偏低的原因。但疲勞（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 個(gè)癥狀的發(fā)生率均超過50%，表現(xiàn)為較高的發(fā)生率，表明乳腺癌化療期患者目前仍受各種癥狀的多重困擾，應(yīng)在臨床治療與護(hù)理中密切注意癥狀的集群效應(yīng)。

表2 乳腺癌患者癥狀發(fā)生率及癥狀程度（n=218）

本研究發(fā)現(xiàn)，患者疲勞（乏力）的癥狀程度及發(fā)生率最高，與睡眠不安、健忘形成神經(jīng)-睡眠癥狀群，疲乏多為癌因性疲乏或由化療引起，可使患者睡眠不安致精神狀態(tài)不佳，進(jìn)而引發(fā)健忘癥狀。劉淑英等［22］對(duì)乳腺癌術(shù)后化療期間患者的研究也發(fā)現(xiàn)疲乏與睡眠不安形成疲乏相關(guān)癥狀群，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視乳腺癌患者的神經(jīng)睡眠癥狀。

表3 乳腺癌患者癥狀群分析結(jié)果

表4 乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析 （n=218；r）

相關(guān)研究［10，20～21，23］發(fā)現(xiàn)，情緒、心理癥狀會(huì)形成心理相關(guān)癥狀群，胃腸道消化系統(tǒng)癥狀會(huì)形成胃腸道相關(guān)癥狀群。本研究中惡心、嘔吐等消化道癥狀和悲傷感、苦惱情緒癥狀聚集形成了消化道-情緒癥狀群，可能由于惡心等消化道癥狀引發(fā)軀體不適感加重了負(fù)性情緒，苦惱、悲傷負(fù)性情緒又影響了患者的胃口，二者相互影響，協(xié)同作用，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者情緒的變化。

疼痛和麻木形成感知-知覺癥狀群，與邵茜茜等［24］對(duì)肺癌患者癥狀群的調(diào)查結(jié)果較一致。疼痛和麻木的癥狀群聚集，一是可能因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象中疼痛及麻木的程度和發(fā)生率相似； 二是疼痛和麻木均是感知覺癥狀，疼痛的癥狀程度與麻木感相互影響，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者疼痛及麻木的評(píng)估。

3.2 乳腺癌化療期患者癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析

本研究患者心理彈性（62.19±17.10）分得分低于普通成人心理彈性水平（65.4±13.9）［14］，略高于張璠等［25］的乳腺癌患者（57.12±13.56）分的調(diào)查結(jié)果，處于中等水平，提示乳腺癌化療期患者堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)的心理品質(zhì)仍需加強(qiáng)。神經(jīng)-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群與心理彈性及堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3 個(gè)維度與呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.001），感知-知覺癥狀群與心理彈性沒有明顯的相關(guān)性（均P＞0.05）。具體分析如下。

3.2.1 神經(jīng)-睡眠癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析 本研究發(fā)現(xiàn)，患者神經(jīng)-睡眠癥狀群發(fā)生率及程度均較高，與心理彈性總分及其各維度呈低度負(fù)相關(guān)（r=-0.211～-0.325，均P＜0.001），與李曉爽［9］的研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)［26］，心理彈性可以通過積極情緒的中介效應(yīng)影響癌癥患者的癥狀困擾。提示臨床治療中應(yīng)關(guān)注神經(jīng)-睡眠癥狀集群現(xiàn)象，采取措施緩解患者不適，同時(shí)可向患者傳輸正能量，培養(yǎng)或提高患者的心理彈性水平，尤其是樂觀的積極心理品質(zhì)，以改善患者的神經(jīng)-睡眠癥狀群。

3.2.2 消化道-情緒癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，消化道-情緒癥狀群與心理彈性總分及其堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)維度呈低度至中度負(fù)相關(guān)（r=-0.326～-0.438，均P＜0.001），尤其與樂觀維度的相關(guān)性較高（r=-0.422，均P＜0.001）。張艷榮［8］針對(duì)宮頸癌患者癥狀群與心理彈性相關(guān)性的研究結(jié)果顯示，心理彈性與負(fù)性情緒癥狀群（感到悲傷、焦慮緊張等）呈高度負(fù)相關(guān)，與治療副作用癥狀群（惡心、嘔吐等）呈弱負(fù)相關(guān)；而李曉爽［9］發(fā)現(xiàn)頭頸癌患者胃腸道癥狀群（惡心、便秘、胃口差）與心理彈性沒有明顯的相關(guān)性。ROSENBERG等［27］認(rèn)為，心理彈性水平高的癌癥患者將有較低的心理癥狀困擾。本研究呈現(xiàn)出消化道-情緒癥狀群與心理彈性的相關(guān)性可能是因?yàn)橄?情緒癥狀群中同時(shí)包括了惡心、嘔吐、胃口差的消化道相關(guān)癥狀和悲傷感、苦惱的負(fù)性情緒，提示心理彈性可能對(duì)消化道癥狀群沒有直接作用，但可以通過改善負(fù)性情緒影響消化道相關(guān)癥狀。醫(yī)護(hù)人員治療過程中可鼓勵(lì)患者積極戰(zhàn)勝負(fù)性情緒，以樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病。

3.2.3 感知-知覺癥狀群與心理彈性的相關(guān)性分析 研究表明，心理彈性可以作為保護(hù)因素減少疼痛對(duì)患者的影響［28］，增加患者對(duì)疼痛的忍受度和管理能力［29］。張艷榮［8］研究顯示，心理彈性與病感行為癥狀群（包括疼痛、睡眠不好）呈現(xiàn)弱相關(guān)性，認(rèn)為心理彈性水平對(duì)病感行為癥狀群有一定的影響。而本研究并未發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療期患者感知-知覺癥狀群（疼痛、麻木）與心理彈性有明顯的相關(guān)性，可能與本研究乳腺癌化療期患者感知-知覺癥狀群程度較輕，不能體現(xiàn)心理彈性的作用。因此，本研究未能說明心理彈性對(duì)感知-知覺癥狀群的影響程度。

4 結(jié)論

乳腺癌化療期患者存在多種癥狀群，神經(jīng)-精神癥狀群及消化道-情緒癥狀群較明顯，且與心理彈性呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。研究結(jié)果提示，心理彈性尤其是樂觀維度可以影響乳腺癌化療期患者的癥狀群，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重心理彈性的訓(xùn)練，提高患者樂觀的積極心理品質(zhì)。但本研究僅橫向評(píng)估了患者在化療某一時(shí)期的癥狀，所測(cè)量的患者大多處在化療早期或中期，無法評(píng)估及測(cè)量癥狀群的穩(wěn)定性；另外，本研究采用的量表僅包含了癌癥核心癥狀未納入乳腺癌特異性癥狀，因此統(tǒng)計(jì)出的癥狀群僅能反映部分情況，未來可進(jìn)一步研究探索。