于海榮，王曉莉，陳宏林，吳紅琴，孫雪梅

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院；2 南通大學(xué)；江蘇南通，226001）

肺癌是目前全世界發(fā)病率占首位的惡性腫瘤［1］，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。隨著居民生活水平的提高，公眾的健康體檢意識逐日增強(qiáng)［2］。早期肺癌的檢出率明顯增多，住院手術(shù)患者增加。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）應(yīng)用于肺癌患者已有多年的實踐，其通過微創(chuàng)胸腔鏡外科技術(shù)［3］、最佳疼痛管理、早期活動和營養(yǎng)管理等圍手術(shù)期處理，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時間，患者從原來的術(shù)后1周變?yōu)?～4d 出院。快速康復(fù)模式下的肺癌患者在進(jìn)行肺葉切除術(shù)后，早期出院時仍存在多種癥狀［4］，癥狀以3 個或以上同時出現(xiàn)且相互影響稱為 “癥狀群”［5］，2005年KIM 等［6］重新定義癥狀群為2 個及以上癥狀同時發(fā)生。對各種癥狀群的延續(xù)管理策略決定患者術(shù)后居家期間的康復(fù)，對肺癌手術(shù)后出院患者使用基于癥狀群的管理模式可減輕癥狀群對患者生活質(zhì)量的影響［7］，隨著快速康復(fù)模式的發(fā)展及住院周轉(zhuǎn)率的增快，本研究旨在調(diào)查快速康復(fù)模式下胸腔鏡肺癌術(shù)后3～4d 存在的癥狀，總結(jié)患者癥狀發(fā)生的頻率和程度，分析癥狀群種類，為醫(yī)護(hù)人員對快速康復(fù)模式下肺葉切除術(shù)后的癥狀群防治和管理提供有效策略，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，對2020年1月—6月在江蘇省南通市某三級甲等綜合醫(yī)院住院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的222 例肺癌患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；手術(shù)方式為電視輔助胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)伴淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，3～4d 內(nèi)出院；意識清晰，無精神疾??；知情同意，配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放手術(shù)的肺癌患者或全肺切除患者； 合并肺外轉(zhuǎn)移性癌的患者；伴有其他嚴(yán)重的身體疾病；正在參加其他臨床試驗或相關(guān)研究； 不愿意配合調(diào)查的患者。

1.2 研究方法

1.2．1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計調(diào)查表，包括一般人口學(xué)資料（年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭月收入、吸煙史、醫(yī)療費用支付情況），手術(shù)及病理資料（臨床分期、腫瘤部位、手術(shù)方式）。

1.2.1.2 安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） 安德森癥狀評估量表主要為癥狀自評量表［8］，用于評估癌癥患者的癥狀，主要分為兩部分，第一部分包括13 個條目：疼痛、疲勞乏力、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲不振、瞌睡、口干、悲傷、惡心、嘔吐、麻木，評估24h 內(nèi)13 種癥狀的嚴(yán)重程度，每項得分0～10 分，0 分表示“無癥狀”，10 分表示 “能想象的最嚴(yán)重的程度”；0～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。第二部分主要評估第一部分13 項癥狀對患者一般活動、工作、情緒、行走、人際關(guān)系、生活樂趣等日常生活的影響程度，本研究僅調(diào)查住院患者，故僅使用量表第一部分。MDASI 原由美國德克薩斯州大學(xué)的安德森癌癥中心編制［9］，目前翻譯的中文版已被廣泛使用，其內(nèi)部信度Cronbach’s α 為0.82～0.94，內(nèi)部一致性效度Cronbach’s α 為0.86［10］。本研究Cronbach’s α 為0.719。

1.3 調(diào)查方法

采取問卷調(diào)查法，肺癌患者術(shù)后3～4d，由研究者向患者解釋本研究的目的及意義，取得患者的配合并簽署知情同意書，研究者一對一發(fā)放問卷，問卷由患者獨立填寫?；颊邔柧韮?nèi)容或條目理解不清的地方，研究者向其解釋，無法獨立填寫問卷的患者，研究者依據(jù)患者口述代為填寫。本研究共發(fā)放224 份問卷，有效問卷222 份，有效回收率為99.11%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊叩囊话阗Y料、存在的癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度、癥狀困擾發(fā)生率及嚴(yán)重程度均采用統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位間距表示描述，采用探索性因子分析確定患者的癥狀群種類，要求各癥狀的因子載荷≥0.50。

2 結(jié)果

2.1 快速康復(fù)模式下肺癌術(shù)后患者一般資料

快速康復(fù)模式下肺癌術(shù)后患者一般資料見表1。

2.2 肺葉切除術(shù)后肺癌出院患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

肺葉切除術(shù)后肺癌出院患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度見表2。由表2可見，肺葉切除術(shù)后肺癌出院患者疼痛發(fā)生率最高（96.85%），其次為疲勞乏力（70.72%），睡眠不安（66.67%），氣短（61.26%）。癥狀程度重度發(fā)生率較高為疼痛（6.76%），睡眠不安（6.31%），疲勞乏力（5.85%）

2.3 肺葉切除術(shù)后肺癌出院患者癥狀群種類及分析

對數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO 和Bartlett 球型檢驗（KMO=0.723，Bartlett=666.106，P＜0.01），采用探索性因子進(jìn)行分析，根據(jù)特征值>1，參考碎石圖的具體表現(xiàn)（見圖1）； 提取出特征值>1 的4 個因子，因子載荷≥0.5 的癥狀納入癥狀群，總方差貢獻(xiàn)率是57.202。根據(jù)各癥狀群的組成，將其分別命名為情緒癥狀群（因子1）；消化道癥狀群（因子2）；疼痛相關(guān)癥狀群（因子3）；神經(jīng)癥狀群（因子4）。肺癌術(shù)后患者癥狀群分析結(jié)果見表3。

表1 肺癌術(shù)后患者的一般資料 ［n=222，n（%）］

表2 肺癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度 ［n=222；分，M（P25～P50）；n/%］

3 討論

3.1 快速康復(fù)模式下肺癌術(shù)后患者以疼痛、疲乏無力、睡眠不安、氣短、口干等癥狀為主

本研究主要調(diào)查快速康復(fù)模式下術(shù)后3～4d的癥狀，適應(yīng)目前醫(yī)療形式的快速發(fā)展，癥狀的發(fā)生率較高的以疼痛 （96.85%）、疲勞乏力（70.72%）、睡眠不安（6.76%）、氣短（61.26%）、口干（59.46%）為主；癥狀程度重度發(fā)生率較高為疼痛（6.76%）、睡眠不安（6.31%）、疲勞乏力（5.85%）。

圖1 肺癌術(shù)后患者癥狀群的因子分析碎石圖

表3 肺癌術(shù)后患者癥狀群分析結(jié)果 （n=222）

肺癌患者術(shù)后3～4d 雖已拔除胸腔引流管，但由于手術(shù)所致的胸腔內(nèi)組織創(chuàng)傷尚未完全恢復(fù)［10］，大多數(shù)患者主訴為休息或靜臥時疼痛減輕，咳嗽及活動時傷口內(nèi)疼痛明顯，且疼痛癥狀得分以輕中度為主（3.25±1.91 分）；患者術(shù)后身體虛弱，蛋白質(zhì)攝入過少加上手術(shù)創(chuàng)傷本身可引起疲勞乏力，疲乏癥狀也以輕中度為主（2.58±2.16 分），疲乏感降低患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，包括呼吸功能訓(xùn)練、患側(cè)上肢功能鍛煉等的依從性及行為活動［11］，術(shù)后患者出汗較多以及進(jìn)食量減少引起口干癥狀，大部分患者主訴輕度口干（1.76±1.75 分），進(jìn)水或果汁后可緩解；肺癌術(shù)后由于切除部分肺組織，肺功能降低，需等待較長時間余肺組織膨脹代償后才能逐步提高肺功能［12］，故患者感覺氣短，出現(xiàn)氣促癥狀。肺癌快速康復(fù)模式的發(fā)展縮短患者住院時間，病床周轉(zhuǎn)率增快，手術(shù)患者增多，術(shù)后各癥狀的發(fā)生加上病房每天入出院增加，環(huán)境嘈雜，患者舒適度降低等導(dǎo)致睡眠不安（66.67%），故建議臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注肺癌手術(shù)后患者的睡眠狀況，保證患者的良好休息。

肺癌患者在不同的診斷及治療時期可出現(xiàn)不同的癥狀，GIVEN 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，肺癌早期初步診斷時平均每人有4.9 個癥狀，本研究調(diào)查肺癌術(shù)后3～4d 患者，平均每人有4.95 個癥狀，低于早期診斷患者。原因可能是本研究中早期肺癌患者居多（病理Ⅰ期患者53.15%），且本研究大多數(shù)患者屬體檢發(fā)現(xiàn)而早期開始了手術(shù)治療； 快速康復(fù)模式下肺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，癥狀均以輕中度為主，這也體現(xiàn)了快速康復(fù)模式應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者的優(yōu)勢。對癥狀的種類，肖益萍［14］研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后1～3d 以疼痛、疲勞乏力、咳嗽、食欲下降、睡眠不安為主，該研究僅調(diào)查肺癌手術(shù)患者，未對不同手術(shù)方式微創(chuàng)或普胸術(shù)后患者的癥狀群進(jìn)行分析；LIN 等［15］對術(shù)后1 周內(nèi)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在睡眠不安、疼痛、疲勞乏力、便秘、苦惱等癥狀。但未介紹患者術(shù)后恢復(fù)情況，有無引流管留置，患者的手術(shù)方式也未詳細(xì)介紹。由于各研究者研究的病例數(shù)、手術(shù)方式及調(diào)查時間點不一致，除最嚴(yán)重的癥狀疼痛、疲乏相同外，其他癥狀不盡相同。

3.2 快速康復(fù)模式下肺癌術(shù)后存在情緒、消化道、疼痛相關(guān)癥狀和神經(jīng)等4 種癥狀群

現(xiàn)階段醫(yī)療水平的突飛猛進(jìn)及住院周轉(zhuǎn)率的加速，本研究針對快速康復(fù)模式下肺癌術(shù)后3～4d患者的癥狀群調(diào)查結(jié)果是4 個癥狀群，分別是情緒癥狀群、消化道癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群、神經(jīng)癥狀群。

情緒癥狀群包括苦惱、悲傷、氣促、睡眠不安。該癥狀群主要與負(fù)性情緒相關(guān)，可能是由于胸腔鏡肺葉手術(shù)及術(shù)后麻醉作為第一應(yīng)激源［16］，術(shù)后患者擔(dān)心手術(shù)效果、疾病發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生苦惱、悲傷等負(fù)性情緒［17］；傷口疼痛及胸膜反應(yīng)導(dǎo)致限制性肺功能受限，患者出現(xiàn)氣促癥狀；加之病房環(huán)境嘈雜，補液時間過長等影響患者的睡眠狀態(tài)，睡眠不安與負(fù)性情緒互為影響。針對情緒癥狀群，圍手術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練有助于建立正常的呼吸模式，增加肺泡換氣量，減少呼吸做功［18］，減輕患者氣促癥狀； 醫(yī)護(hù)人員及家屬給予患者支持及疏導(dǎo)性心理干預(yù)［19］，早期肺癌患者告知術(shù)中冰凍結(jié)果，其他患者告知手術(shù)成功的消息使患者消除顧慮，增強(qiáng)治愈的信心，并構(gòu)建外科安靜病房［20］，減少噪音分貝，合理安排補液計劃，采取睡前喝牛奶、泡腳等干預(yù)，保證患者的睡眠質(zhì)量。

消化道癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲不振。該癥狀群與消化道反應(yīng)有關(guān)，由于肺癌患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的延續(xù)副使用而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者食欲。針對該癥狀群，建議對惡心、嘔吐評分中度及重度患者聯(lián)合使用預(yù)防性止吐藥［21］，或進(jìn)行耳穴埋豆［22］緩解患者的消化道癥狀，遵循患者飲食習(xí)慣，改變飲食結(jié)構(gòu)，增進(jìn)患者食欲。

疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛、疲乏、口干，該癥狀群主要以疼痛為主，快速康復(fù)模式雖有完善的疼痛管理，但是手術(shù)時間的長短、術(shù)中器械對切口及肋骨的壓迫程度、切口肋間隙寬度［23］以及患者的心理狀態(tài)均對疼痛的發(fā)生和恢復(fù)有較大影響。本研究患者疼痛均分為3.25 分，大部分患者主訴咳嗽、深呼吸及活動時引起胸部傷口內(nèi)疼痛，即活動性疼痛。疼痛影響患者的休息，加上手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者疲勞乏力［24］；患者術(shù)后傷口疼痛及疲乏致身體虛弱易出汗，以及進(jìn)食、進(jìn)水量少等導(dǎo)致口腔黏膜不能被充分濕潤而出現(xiàn)口干癥狀，加重患者的身體及心理的不舒適體驗。病房開展有效的活動性疼痛評估［25］，進(jìn)行肺癌手術(shù)患者疼痛自我管理教育，選擇個體化鎮(zhèn)痛方案，指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力，早期指導(dǎo)練習(xí)呼吸及肢體康復(fù)鍛煉，并可對手腕部的L7、L9、L14，膝蓋的ST36穴位進(jìn)行按摩［26］，緩解患者的疲乏癥狀；保證適量飲水，增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，使用噴霧濕化口腔，促進(jìn)唾液腺體的分泌［27］，緩解口干癥狀。

神經(jīng)癥狀群包括健忘、麻木，發(fā)生率較低（健忘癥狀5.40%，麻木癥狀22.52%），均值均低于1.0分，患者白天偶有健忘癥狀，翻身時感覺傷口麻木，可能由于患者自身體質(zhì)虛弱以及多模式鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，藥物殘余作用導(dǎo)致記憶力受到損傷，出現(xiàn)暫時性健忘癥狀；肺癌術(shù)中損傷肋間神經(jīng)，患者翻身時牽拉損傷的肋間神經(jīng)出現(xiàn)傷口周圍麻木癥狀，根據(jù)以往研究［13］，隨著患者術(shù)后康復(fù)、體質(zhì)增強(qiáng)以及損傷的肋間神經(jīng)逐步恢復(fù)，健忘、麻木癥狀可逐步消失。

目前國內(nèi)外單純研究肺癌術(shù)后癥狀群的文獻(xiàn)較少，肖益萍［14］對肺癌手術(shù)患者進(jìn)行縱向調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1～3d 有7 個癥狀群：疲乏癥狀群、情緒癥狀群、呼吸道癥狀群、消化道癥狀群、神經(jīng)癥狀群、干燥癥狀群、缺氧癥狀群，出院前有5 個癥狀群：疲乏癥狀群、呼吸道癥狀群、情緒癥狀群、缺氧癥狀群、干燥癥狀群，其未提及手術(shù)方式及名稱；邵茜茜等［28］對單葉或雙葉胸腔鏡肺葉切除術(shù)后2 周內(nèi)患者調(diào)查得出5 個癥狀群：呼吸-睡眠癥狀群、消化道癥狀群、呼吸道相關(guān)癥狀群、疼痛相關(guān)癥狀群、情緒癥狀群。而本研究對未化療或放療患者采用快速康復(fù)模式術(shù)后3～4d 出院患者調(diào)查得出4 個癥狀群，且各癥狀群內(nèi)癥狀也不盡相同，可能與本研究中早期肺癌患者居多，快速康復(fù)模式下術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后早期已拔除引流管，患者可自行下床活動，故各癥狀輕且癥狀群數(shù)量較少。LIN 等［15］主要調(diào)查肺癌術(shù)后肺葉切除和全肺切除1 周內(nèi)患者，發(fā)現(xiàn)疼痛、疲乏、睡眠不安、困擾癥狀群影響患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)，本研究后續(xù)將進(jìn)一步調(diào)查各癥狀群對患者生活質(zhì)量、功能狀態(tài)的影響。

4 結(jié)論

本研究通過安德森癥狀評估量表對快速康復(fù)模式下的肺癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～4d患者的癥狀以疼痛、疲乏無力、睡眠不安、氣短、口干為主。經(jīng)探索性因子分析得出四個癥狀群：情緒癥狀群；消化道癥狀群；疼痛相關(guān)癥狀群；神經(jīng)癥狀群。通過該研究期望為早期康復(fù)出院患者癥狀群的管理提出理論支持及干預(yù)措施，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。