劉燕菊，黃江琳，姜玉梅，劉飄平，張婷婷，丁紅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科，廣東廣州，510515）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民群眾生活水平的提高，患者對(duì)診療過程中的舒適度提出了更高的要求，使圍手術(shù)期麻醉醫(yī)生對(duì)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療效果更加重視，為了方便了解到患者的鎮(zhèn)痛情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪是關(guān)鍵。術(shù)后疼痛若未能很好地控制，將會(huì)造成傷口愈合延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，增加患者焦慮情緒，并且有可能使疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛［1-2］。使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵是目前減輕手術(shù)后患者急性疼痛的重要手段。近年來，麻醉專科護(hù)士隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，使麻醉科護(hù)士的工作更專業(yè)化［3］。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局在關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見中指出［4］，麻醉科護(hù)士可以在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下從事患者術(shù)后疼痛的管理工作。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的工作中存在隨訪的失訪現(xiàn)象，而術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的質(zhì)量會(huì)影響到患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量，因此需要尋找到一種好的管理辦法來解決。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性的分析方法，用來評(píng)估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果，找出系統(tǒng)和流程中最需要改變的環(huán)節(jié)，以預(yù)防失效的發(fā)生［5］。HFMEA 為我們提供了一種針對(duì)訪視質(zhì)量問題的解決方法［6］，本研究將HFMEA 應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪管理中，以期找出可能導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的失效模式，給予實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，提高術(shù)后隨訪質(zhì)量，降低隨訪的失訪率?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2018年8月—2019年4月在本院治療術(shù)后需鎮(zhèn)痛隨訪患者9812 例。采用不同病例前-后對(duì)照的研究方法，將2018年8月—11月在本院治療術(shù)后需鎮(zhèn)痛隨訪患者4859例設(shè)為對(duì)照組，男2280 例，女2579 例，年齡26～54歲，平均（39.10±13.20）歲；全麻3616 例，椎管內(nèi)麻醉1115 例，神經(jīng)阻滯麻醉128 例。將2019年1月—4月需鎮(zhèn)痛隨訪患者4953 例設(shè)為觀察組，男2334 例，女2619 例，年齡25～53 歲，平均（35.20±14.30）歲；全麻3667 例，椎管內(nèi)麻醉1135 例，神經(jīng)阻滯麻醉151 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立HFMEA 管理小組 組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由參與術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的9 名護(hù)士組成，組員均具有3年以上的術(shù)后隨訪經(jīng)驗(yàn)，并接受過HFMEA 系統(tǒng)培訓(xùn)，其中4 名護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行訪視溝通，2 名護(hù)士對(duì)流程所存在的問題進(jìn)行記錄與整理，3 名護(hù)士對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，最后在組長(zhǎng)的主導(dǎo)下，進(jìn)行討論與流程的制定。

1.2.2 確定HFMEA 流程 小組成員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的失訪率為5.60%，在這些隨訪的失訪事件中并非因缺少經(jīng)驗(yàn)造成，而是沒有完善的流程與嚴(yán)格的規(guī)章制度而導(dǎo)致。小組人員認(rèn)為，在術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪過程中，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問題可避免患者因術(shù)后鎮(zhèn)痛引發(fā)的一系列醫(yī)療不良事件。通過召開會(huì)議討論，明確術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪流程從護(hù)士打印術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪單到電子錄入訪視結(jié)果的整個(gè)過程，并將流程圖劃分為4 個(gè)主流程和細(xì)化為9 個(gè)子流程，見圖1。

圖1 術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪流程

1.2.3 尋找失效模式，進(jìn)行危害分析 小組成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法［7］”討論影響術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪管理中的失效因素，對(duì)失效因素進(jìn)行危害分析，將失效因素的嚴(yán)重度（severity，S）分為1～4 分（1 分為輕微嚴(yán)重、2 分為中度嚴(yán)重、3 分為嚴(yán)重、4 分為極嚴(yán)重）、發(fā)生頻率（frequency of occurrence，O）分為1～4分 （1 分為罕見發(fā)生、2 分為不常發(fā)生、3 分為偶爾發(fā)生、4 分為經(jīng)常發(fā)生）以及不宜探測(cè)度（1ikelihood of detection，D）分為1～4 分，分值越高越難探測(cè)，然后計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)即危機(jī)值（riskpriority number，RPN）（RPN=S×O×D），風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)≥8 分采取改進(jìn)措施［7］。本研究篩選出包括訪視單打印有遺漏、訪視單分類有誤、溝通有欠缺和患者不在病房等失效模式，結(jié)果見表1。

1.2.4 制訂改進(jìn)方案 小組成員從人、機(jī)、法、環(huán)4個(gè)方面應(yīng)用魚骨圖［9］進(jìn)行分析。①人：小組成員主要從護(hù)士、醫(yī)生、患者3 個(gè)角度出發(fā)進(jìn)行討論，認(rèn)為護(hù)士準(zhǔn)備訪視單不完善、護(hù)士溝通有欠缺、醫(yī)生通訊不暢、醫(yī)護(hù)信息反饋不及時(shí)、患者因各種原因不在病房、患者不配合是造成隨訪失訪的原因。②機(jī)：電腦出故障、打印機(jī)未正常出紙、信息系統(tǒng)提取有遺漏。③法：醫(yī)護(hù)對(duì)患者疼痛的反饋宣教不夠，醫(yī)護(hù)對(duì)患者疼痛的重視度不夠。④環(huán)：ICU 重癥病房進(jìn)出不方便等。針對(duì)以上造成失效模式的主要原因，對(duì)現(xiàn)有的流程進(jìn)行改進(jìn)，制訂改進(jìn)措施。各項(xiàng)失效模式的改進(jìn)措施見表2。

表1 干預(yù)前患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式分析 （n=4859；分，±s）

表1 干預(yù)前患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式分析 （n=4859；分，±s）

注：嚴(yán)重度（severity，S）；發(fā)生頻率（frequency of occurrence，O）；不宜探測(cè)度（1ikelihood of detection，D）；風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)即危機(jī)值（risk priority number，RPN）。

流程準(zhǔn)備鎮(zhèn)痛訪視單失效模式1.訪視單打印有遺漏S O 失效風(fēng)險(xiǎn)因素電腦提取模式有查找字段的缺陷，提取不完整，需護(hù)士逐條人工核對(duì)、查找所涉科室過多，分訪視單時(shí)容易出現(xiàn)混亂，導(dǎo)致后期對(duì)患者補(bǔ)充訪視時(shí)聯(lián)系不上患者講方言，護(hù)患溝通不暢患者拒絕訪視未建立標(biāo)準(zhǔn)化的溝通流程患者因診療、散步等原因外出不在病房患者提前出院有時(shí)無法及時(shí)聯(lián)系到該患者的主管麻醉醫(yī)生訪視單過多，偶發(fā)護(hù)士錄入信息缺失D 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 RPN 23.33±1.09 2.訪視單分類有誤3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35護(hù)患溝通1.溝通有欠缺3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 2.患者不在病房3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15信息反饋3.56±0.51 1.22±0.20 1.44±0.23 5.89±0.98信息錄入1.有時(shí)與患者主管麻醉醫(yī)生溝通不及時(shí)2.偶發(fā)信息錄入不完整3.00±0.52 1.44±0.20 1.22±0.20 5.44±0.91

表2 各項(xiàng)失效模式的改進(jìn)措施

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施后（觀察組）和實(shí)施前（對(duì)照組）術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪風(fēng)險(xiǎn)管理RPN 值及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的失訪率。RPN＝S（嚴(yán)重度）×O（發(fā)生頻率）×D（不易探測(cè)度），取值1～100。危急值越大，風(fēng)險(xiǎn)越大［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行描述，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)比較見表3。從表3可見，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式各個(gè)維度的比較結(jié)果，4 個(gè)失效模式中，兩組發(fā)生頻率、不宜探測(cè)度2 個(gè)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），而事件發(fā)生的嚴(yán)重度維度得分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)比較 （分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)比較 （分，±s）

失效模式1.訪視單打印有遺漏嚴(yán)重度發(fā)生頻率不宜探測(cè)度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)2.訪視單分類有誤嚴(yán)重度發(fā)生頻率不宜探測(cè)度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)3.溝通有欠缺嚴(yán)重度發(fā)生頻率不宜探測(cè)度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)4.患者不在病房嚴(yán)重度發(fā)生頻率不宜探測(cè)度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)干預(yù)后（n=4953)干預(yù)前（n=4859)t P 3.44±0.53 1.22±0.44 1.44±0.53 5.67±1.73 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 23.33±1.09-0.447-6.500-4.472-14.293 0.661<0.001<0.001<0.001 3.44±0.53 1.11±0.33 1.33±0.50 5.33±3.24 3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35-0.447-6.949-5.200-8.093 0.661<0.001<0.001<0.001 3.56±0.53 1.22±0.44 1.56±0.53 6.89±3.98 3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 0.447-6.500-5.883-8.107 0.661<0.001<0.001<0.001 3.67±0.50 1.44±0.53 2.00±0.71 9.67±3.08 3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15 0.459-4.472-5.292-6.411 0.653<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪率比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪率為0.24%（12/4953），對(duì)照組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪率為5.60%（272/4859），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=250.30，P＜0.001）。

3 討論

3.1 基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型可提高術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪管理質(zhì)量

隨著加速康復(fù)外科理念的推進(jìn)、人們對(duì)舒適醫(yī)療要求的提高［11］，使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵是目前減輕手術(shù)后患者急性疼痛的重要手段。為提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)、到位的術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪可有效地向麻醉醫(yī)生反饋患者鎮(zhèn)痛情況，是醫(yī)療處理的重要步驟之一［12］，因此減少術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪丟失率對(duì)全面提高患者鎮(zhèn)痛效果是非常必要的。HFMEA 是一種預(yù)見性的，系統(tǒng)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具，原理的核心是對(duì)失效模式的嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不宜探測(cè)度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值確定高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，據(jù)此制訂干預(yù)措施加以控制，進(jìn)而消除風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档偷娇山邮艿乃剑?3］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施HFMEA 干預(yù)后觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)值較對(duì)照組明顯下降（P<0.001）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果說明，基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型可提高術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪管理質(zhì)量。本研究結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失效模式各個(gè)維度的比較結(jié)果，4 個(gè)失效模式中觀察組患者風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值得主要來源于發(fā)生頻率、不宜探測(cè)度2 個(gè)維度，而事件發(fā)生的嚴(yán)重度維度，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，針對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪流程存在的問題，把術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪流程細(xì)化為4 個(gè)主流程，每一主流程再細(xì)化為9 個(gè)子流程，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，找出流程中潛在的失效模式及失效影響，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)≥8 分的訪視單打印有遺漏、訪視單分類有誤、溝通有欠缺、患者不在病房4 個(gè)失效模式，從人、機(jī)、法、環(huán)4 個(gè)方面進(jìn)行原因分析，結(jié)合相應(yīng)的潛在原因，制定出整改措施，包括優(yōu)化信息系統(tǒng)提取功能，在提取訪視單的同時(shí)進(jìn)行科室分類，避免遺漏；加強(qiáng)與臨床科室溝通，建立訪視時(shí)間表，降低鎮(zhèn)痛隨訪丟失率；加強(qiáng)護(hù)士溝通模式的培訓(xùn)，提升其術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪時(shí)的信心和能力及處理術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪問題的解決能力。

3.2 展望

隨著信息化的增進(jìn)，目前已出現(xiàn)無線鎮(zhèn)痛管理的系統(tǒng)［14］，實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)，未來還可增加遠(yuǎn)程對(duì)話的功能，將是未來鎮(zhèn)痛管理的通用手段。但就國(guó)內(nèi)目前的情況來看，由于各醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、信息化、資金等方面的限制，無線系統(tǒng)尚無法實(shí)現(xiàn)普及，人工進(jìn)行術(shù)后隨訪仍將作為常用手段還將持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間［15］。因此，在嚴(yán)格執(zhí)行人工術(shù)后隨訪的同時(shí)，可積極總結(jié)可信息化的內(nèi)容和方向，以期為將來實(shí)現(xiàn)信息化全管理提供有效的信息參考。

4 結(jié)論

本研究基于HFMEA 前瞻性管理術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪管理的風(fēng)險(xiǎn)，多角度、多維度針對(duì)性地采取預(yù)防措施，減少了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪失訪的發(fā)生，從而降低因術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪造成的后果。但是，本研究?jī)H探討了術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪主要存在的高風(fēng)險(xiǎn)問題，對(duì)于流程中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)較低的失效模式，未來繼續(xù)加強(qiáng)管理，在今后的實(shí)踐中對(duì)可能出現(xiàn)新問題，不斷地運(yùn)用HFMEA 管理工具進(jìn)行分析和改進(jìn)，以提高術(shù)后患者鎮(zhèn)痛隨訪管理質(zhì)量。