王 霞 蔣 松

[作者單位] 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

前 言

“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略規(guī)劃強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)要堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動(dòng)社會(huì)、個(gè)人的積極性相結(jié)合，推動(dòng)人人參與、人人盡力、人人享有，落實(shí)預(yù)防為主，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全民健康。

為進(jìn)一步響應(yīng)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略規(guī)劃，在劉志紅院士帶領(lǐng)下，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心于2020年7月30日啟動(dòng)了國(guó)家慢性腎臟病全程管理中心(CKDMC)，目的是實(shí)現(xiàn)我國(guó)慢性腎臟病(CKD)防治能力建設(shè)的戰(zhàn)略布局，架構(gòu)全國(guó)范圍內(nèi)腎臟疾病防、診、治協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，著力打造可以持續(xù)產(chǎn)出可靠臨床證據(jù)的研究平臺(tái)和研究成果普及推廣體系。

劉志紅院士確立的CKDMC的發(fā)展原則，以國(guó)家中心為核心，核心單位為樞紐，充分發(fā)揮核心單位作用，堅(jiān)持典型引領(lǐng)、示范帶動(dòng)、以點(diǎn)帶面、整體推進(jìn)的原則；突出特色，充分尊重我國(guó)不同區(qū)域CKD管理的特色；講求實(shí)效，緊密結(jié)本單位工作實(shí)際，充分運(yùn)用多種形式，提高區(qū)域CKD患者的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。在這一發(fā)展原則指導(dǎo)下，CKDMC核心單位建設(shè)陸續(xù)啟動(dòng)，CKDMC網(wǎng)絡(luò)逐步推廣運(yùn)行。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院腎臟科作為CKDMC的管理委員會(huì)委員單位和核心單位，其CKDMC中心分別于2020年9月12日和9月26日成立，重點(diǎn)著力于推動(dòng)CKD患者的早期篩查，早期診斷和精準(zhǔn)治療工作。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CKDMC簡(jiǎn)介

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為CKDMC管理委員會(huì)委員單位和核心單位，其CKDMC成立于2020年9月12日，在劉志紅院士的指導(dǎo)下，依托國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，致力于CKD診治標(biāo)準(zhǔn)流程普及、推動(dòng)CKD診療經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)分享、為CKD的篩查、診療、疾病規(guī)范化管理提供全方位的解決方案。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院CKDMC中心，重點(diǎn)工作在于結(jié)合本區(qū)域重點(diǎn)疾病防治的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，建立CKD防控新模式，積極規(guī)劃發(fā)展、監(jiān)督評(píng)價(jià)、資源調(diào)配、促進(jìn)交流等職能，引領(lǐng)帶動(dòng)CKD患者的早期篩查、精準(zhǔn)診治、定期隨訪工作，致力搭建專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)研究平臺(tái)，從而全面提升河南省CKD的診治和管理水平，促進(jìn)河南省腎臟病學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

為加強(qiáng)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，提升CKD早期篩查和早期干預(yù)的能力。2020年11月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CKDMC中心正式啟動(dòng)河南省CKD防治工程暨河南省CKD篩查與科普項(xiàng)目(圖1)，設(shè)計(jì)并組裝CKD篩查車(chē)，深入基層開(kāi)展巡診篩查和科普宣傳，推廣普及CKD新知識(shí)、新技術(shù)及診治指南，規(guī)范疾病管理流程，建立完善的城鄉(xiāng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提升縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)早篩早治管理能力。構(gòu)建全省CKD防治體系，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)對(duì)CKD高危人群的全面篩查，掌握流行情況及影響因素變化趨勢(shì)，為制訂CKD防控政策提供科學(xué)依據(jù)。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CKDMC中心期待在今后的工作中，做到政、產(chǎn)、學(xué)、研一體，一如既往地發(fā)揮資源、技術(shù)、人才等優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持傳承精華、守正創(chuàng)新，不斷提升腎臟病領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成為區(qū)域內(nèi)CKDMC建設(shè)中的“領(lǐng)頭羊”。為推進(jìn)健康中原建設(shè)和增進(jìn)人民健康福祉做出貢獻(xiàn)。

四川省人民醫(yī)院CKDMC簡(jiǎn)介

四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科暨腎臟病研究所作為CKDMC管理委員會(huì)委員單位和核心單位，其CKDMC中心成立于2020年9月26日。四川省人民醫(yī)院歷來(lái)重視CKD患者的隨訪管理，并參與全國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查工作。通過(guò)多年的探索及發(fā)展，形成包含CKD非透析患者、血液透析及腹膜透析患者的全病程一體化多學(xué)科管理體系。

四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科作為CKDMC核心單位，為進(jìn)一步貫徹“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱，加強(qiáng)我國(guó)特別是四川地區(qū)慢性病的防治，其在長(zhǎng)期CKD管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從人員、平臺(tái)、系統(tǒng)各方面進(jìn)行了調(diào)整，建立了CKD全病程一體化多學(xué)科管理模式。

四川省人民醫(yī)院CKDMC團(tuán)隊(duì)由腎科專(zhuān)科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、質(zhì)控人員、信息專(zhuān)家等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，借助信息化手段，建立了CKD規(guī)范化信息管理平臺(tái)、CKD智能信息化管理平臺(tái)、CKD生物樣本庫(kù)、CKD科研數(shù)據(jù)庫(kù)以及四川省CKD數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，力求構(gòu)建以患者為中心的信息共享平臺(tái)，并推動(dòng)區(qū)域內(nèi)CKD一體化、同質(zhì)化管理(圖2)。

圖2 四川省人民醫(yī)院國(guó)家慢性腎臟病全程管理中心架構(gòu)圖HD：血液透析；PD：腹膜透析；CKD-ND：慢性腎臟病-非透析；MDT：多學(xué)科診療

四川省人民醫(yī)院CKDMC中心將在今后的工作中，結(jié)合本區(qū)域腎臟病防治的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，強(qiáng)化CKD患者的早期篩查、早期診斷、早期規(guī)范治療，以專(zhuān)業(yè)、更效、更靠的方式服務(wù)CKD患者，從而延緩腎臟疾病進(jìn)展。同時(shí)也充分利用CKDMC“全覆蓋，分等級(jí)”四級(jí)聯(lián)動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)，積極規(guī)劃發(fā)展、監(jiān)督評(píng)價(jià)、資源調(diào)配，為腎臟病醫(yī)務(wù)工作者搭建專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)平臺(tái)，全面提升四川省CKD的診治和管理水平，促進(jìn)四川省腎臟病事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

致謝：感謝鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心 鄭州大學(xué)腎臟病研究所 河南省慢性腎臟病精準(zhǔn)診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心慢性腎臟病全程管理中心核心單位劉章鎖教授、劉東偉教授、潘少康教授對(duì)本文的指導(dǎo)。

感謝四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院(成都)國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心慢性腎臟病全程管理中心核心單位王莉教授、李貴森教授、洪大情教授對(duì)本文的指導(dǎo)。