萬梓鳴

中心靜脈狹窄是血液透析血管通路常見的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者通路功能和透析質(zhì)量。目前尚無理想的治療方法，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，目前首選經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)。單純的狹窄性病變，手術(shù)難度不大，成功率較高，多數(shù)介入腎臟病醫(yī)生容易掌握。但臨床實際工作中，中心靜脈完全閉塞后才來就診的病例并不在少數(shù)，受困于缺乏統(tǒng)一的方法和流程，手術(shù)難度陡然增加，手術(shù)風險極高。

對于介入腎臟病醫(yī)生來說，開通中心靜脈完全閉塞病變往往存在以下困境：(1)中心靜脈毗鄰重要臟器(心、肺)和大動脈，開通閉塞過程中可能出現(xiàn)血管破裂、血胸、心包填塞、誘發(fā)惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥。(2)中心靜脈本身管徑粗，導致部分病例閉塞段起始處的范圍廣，閉塞段開口不易探及。特別是閉塞時間久的病例，閉塞段起始處圓鈍光滑，部分伴有鈣化，增加了開通難度。(3)導絲和導管的管徑相對中心靜脈管徑明顯偏細，在開通過程中存在需要嘗試多個方向，不能獲得足夠的支撐力等問題。(4)慢性完全閉塞性病變常伴側(cè)枝靜脈代償，部分側(cè)枝靜脈走形上與主干重疊，經(jīng)驗不足的醫(yī)生容易受其迷惑，錯誤的認為是主干血管，導致血管破裂的發(fā)生。

國內(nèi)外關(guān)于中心靜脈完全閉塞再開通技術(shù)的報道極少，多數(shù)文獻均是對成功率和通暢率的回顧性觀察，而對于技術(shù)細節(jié)常常一帶而過，無法借鑒學習。華西崔天蕾教授曾發(fā)表銳性開通技術(shù)開通中心靜脈完全閉塞病變的報道，文中提到了開通技術(shù)的細節(jié)，成功率較高。但也同時提到了該技術(shù)對解剖知識、介入經(jīng)驗和設(shè)備有極高的要求，風險極高并不適合廣泛推廣。通過5年來對中心靜脈完全閉塞病變再開通方法的不斷摸索和總結(jié)，我們于2019年6月首次提出了Mother-child技術(shù)，并發(fā)表于《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》雜志，詳細闡明了該項技術(shù)的技術(shù)細節(jié)、有效性和安全性。今天我們就此技術(shù)做一個詳細的介紹。

我們認為開通中心靜脈完全閉塞性病變的兩個關(guān)鍵之處在于：需要更多的方向選擇和足夠的支撐力。更多的方向選擇，可以讓我們在閉塞段起始處有更多的機會探及閉塞段血管的開口。而足夠的支撐力，可以讓導絲更容易突破閉塞段開口，通過閉塞段全程。在結(jié)合了超聲引導下動靜脈內(nèi)瘺慢性閉塞性病變開通的經(jīng)驗和心內(nèi)科冠脈慢性閉塞性病變的開通經(jīng)驗之后，我們使用5F椎動脈導管(VER 135°；Cordis Corporation)配合7-8F導引導管(MPA 1; Cordis Corporation)構(gòu)成子母管系統(tǒng)。利用兩管頭端的彎曲度可以提供更多的方向性選擇(圖1A)，而且導引導管還可以根據(jù)需要進行塑形，進一步增加方向選擇。兩管的套疊可以增加導管的硬度，為導絲(Radifocus M stiff, 0.035 inch; Terumo)提供更多的支撐力，如有必要導引導管外可以再套導引導管，提供更加強大的支撐力。

一般我們會首先選擇瘺靜脈入路，必要的時候會增加股靜脈入路作為指引或雙向開通。首先通過造影發(fā)現(xiàn)閉塞段的位置和長度(圖1B)。跟進導絲和導管到達閉塞段起始處后，通過路圖指引嘗試通過。在多數(shù)情況下，會認為②為正確的閉塞開口，但在實際臨床實踐中，閉塞的開口可能在①-④的所有位置(圖1C)。而Mother-child技術(shù)利用椎動脈導管配合導引導管提供的更多的方向性選擇，在①-④的所有可能位置上做地毯式的搜尋，尋找閉塞段開口。將導管口準確地頂在每個位置后，嘗試通過導絲。一般而言，閉塞血管的開口位置往往是閉塞面所有位置中最薄弱的，一旦導絲突破，通過并不困難(圖1D)。通過閉塞段后，可通過手上感覺導絲行進是否順暢，導絲走形是否在血管解剖位置內(nèi)，或者通過造影確認是否有血管破裂等證實導絲已通過真腔。

任何閉塞開通的過程中，均不可避免血管破裂的情況(圖1E)，不少初學者可能會選擇放棄進一步嘗試。其實將導絲、導管退回到閉塞前真腔血管，配合股靜脈入路作為指引，重新造影或者通過路圖，結(jié)合解剖關(guān)系和沉著思考再次尋找閉塞段開口并非難事。就個人經(jīng)驗而言，即使0.035導絲穿破血管，甚至5F單彎導管跟出血管，只要沒有予以球囊擴張，或者進入胸膜腔，單純的血管破裂并不會引起嚴重的后果。但在上腔靜脈匯入右心房處的閉塞開通需特別注意(圖1F)，這個位置一旦導絲或?qū)Ч苓M入右心耳，極易導致心包填塞，在球囊的選擇上，也需要充分考量。

我們提出Mother-child技術(shù)，希望為開通中心靜脈完全閉塞病變尋找一條相對規(guī)范和安全的方法，便于初學者循序而進，減少風險。但不可否認中心靜脈完全閉塞病變的再開通仍是目前血管通路領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的難題，仍需要不斷探索和總結(jié)。