鄒瑤 諸紀(jì)華 鄭智慧

超前鎮(zhèn)痛是由George在20世紀(jì)早期提出的，指的是在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施來阻止神經(jīng)纖維傳遞疼痛信號(hào)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，防止神經(jīng)中樞敏感化和（或）外周敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，從而減輕術(shù)后疼痛感，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[1-2]。2014年頒布的術(shù)后疼痛管理指南也特別強(qiáng)調(diào)了超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的作用[3]。目前關(guān)于超前鎮(zhèn)痛的研究?jī)?nèi)容多集中在通過術(shù)前預(yù)先鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后切口疼痛方面，而對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面有創(chuàng)性操作導(dǎo)致的疼痛研究較少。創(chuàng)面操作性疼痛是指診斷、治療、護(hù)理過程中某些操作引起的疼痛感[4]。小兒陰莖術(shù)后創(chuàng)面操作性疼痛主要發(fā)生在傷口換藥時(shí)，由于陰莖手術(shù)部位的特殊性，疼痛強(qiáng)度往往較大。鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到血藥濃度需要一段時(shí)間，而超前鎮(zhèn)痛是在明確即將產(chǎn)生疼痛感前預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥物，使得實(shí)施創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)藥物已產(chǎn)生作用，更好地減少或消除疼痛感。本研究就超前鎮(zhèn)痛緩解小兒陰莖術(shù)后創(chuàng)面操作性疼痛的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年10月至2019年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院泌尿外科行陰莖手術(shù)的158例患兒為研究對(duì)象。其中2018年10月23日至2018年12月5日收治的74例為對(duì)照組，給予常規(guī)鎮(zhèn)痛；2018年12月6日至2019年1月18日收治的84例為觀察組，給予超前鎮(zhèn)痛。兩組患兒在年齡、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疼痛評(píng)分、主要照顧者等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰莖術(shù)后，需行創(chuàng)面有創(chuàng)性操作；（2）年齡 6 個(gè)月～12 歲；（3）入院前無其他基礎(chǔ)疾病及合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒、早產(chǎn)兒或免疫功能不全者；（2）中途終止治療者；（3）對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過敏或不適用者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患兒家屬知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患兒均給予相同的鎮(zhèn)痛藥物，且給藥途徑及藥物劑量也相同，但給藥時(shí)點(diǎn)不同。（1）對(duì)照組：根據(jù)治療疼痛的三階梯原則[5]，在創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后進(jìn)行疼痛評(píng)分。對(duì)于3～6分（輕中度疼痛）患兒，選用非甾體抗炎藥物小兒布洛芬栓劑（規(guī)格：50 mg/枚，國藥準(zhǔn)字21003516，湖北東信藥業(yè)）塞肛（＜1歲者0.5枚，1～3者1枚，＞3歲者2枚），同時(shí)聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏（國藥準(zhǔn)字H20063466，同方藥業(yè)）或鹽酸奧布卡因凝膠（國藥準(zhǔn)字H21023203，沈陽綠洲制藥）外用；對(duì)于≥7分（重度疼痛）患兒，選用口服阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛。（2）觀察組：在創(chuàng)面有創(chuàng)性操作前30 min給予小兒布洛芬栓劑塞肛，同時(shí)聯(lián)合復(fù)方利多卡因軟膏或鹽酸奧布卡因凝膠外用。實(shí)施創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后評(píng)估患兒疼痛情況并決定是否給予其他鎮(zhèn)痛藥物，本組患兒均未加用其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患兒接受創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后即刻及30 min后疼痛評(píng)分、依從性以及主要照顧者的焦慮狀況。（1）疼痛評(píng)分：采用Wang-Baker面部評(píng)分法（適用于≥3歲者）[6]和FLACC評(píng)分法（適用于＜3歲或意識(shí)不清者）進(jìn)行評(píng)分。（2）依從性：采用吳軼璇等[7]擬定的《依從性調(diào)查表》，由主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士在實(shí)施創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)進(jìn)行評(píng)估。傷口護(hù)理時(shí)患兒不哭鬧、不拒絕，主動(dòng)配合，能順利操作為依從性好；，患兒哭鬧但不抗拒，配合程度一般，不需要約束為依從性一般；患兒哭鬧、抗拒、不配合，只有在約束的情況下才能順利操作為依從性差。（3）焦慮狀況：采用焦慮視覺模擬量表[8]，由照料者自行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒接受創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后疼痛評(píng)分比較 接受創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后，觀察組患兒即刻疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而30 min后疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒接受創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后即刻及30 min后疼痛評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患兒對(duì)創(chuàng)面有創(chuàng)性操作的依從性比較 觀察組患兒對(duì)創(chuàng)面有創(chuàng)性操作的依從性明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患兒的主要照顧者在創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)焦慮評(píng)分比較 觀察組患兒的主要照顧者在創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)焦慮評(píng)分為（2.40±1.33）分，明顯低于對(duì)照組的（3.98±2.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患兒對(duì)創(chuàng)面有創(chuàng)性操作的依從性比較[例（%）]

3 討論

有效控制疼痛是現(xiàn)代臨床護(hù)理實(shí)踐的長(zhǎng)期目標(biāo)[9]。小兒疼痛也是家長(zhǎng)關(guān)注的重點(diǎn)之一，若不及時(shí)緩解疼痛，可能導(dǎo)致患兒滿意度及舒適度下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。本研究采用超前鎮(zhèn)痛干預(yù)小兒陰莖術(shù)后創(chuàng)面操作疼痛，使疼痛產(chǎn)生時(shí)血藥濃度達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的閾值；結(jié)果顯示接受創(chuàng)面有創(chuàng)性操作后，觀察組患兒即刻疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但30 min后疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出于對(duì)兒童用藥安全性的考慮，本研究使用的鎮(zhèn)痛藥物主要是復(fù)方利多卡因乳膏、鹽酸奧布卡因凝膠及小兒布洛芬栓劑。小兒布洛芬栓是非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，能抑制COX活性并有效消除COX的生物活性，同時(shí)抑制前列腺素的合成與聚積，通過阻斷機(jī)體對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[10]。兩組患兒用藥后均無明顯的藥物毒副反應(yīng)、耐藥性和戒斷癥狀，藥物安全性佳。

對(duì)于手術(shù)患兒，術(shù)后已經(jīng)歷過創(chuàng)面的急性疼痛感，而高頻次的創(chuàng)面有創(chuàng)性操作則會(huì)進(jìn)一步加重其精神壓力[11]，使患兒產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，抗拒換藥；嚴(yán)重者會(huì)不相信治療有效，造成病情惡化[12]。而超前鎮(zhèn)痛能有效緩解患兒創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)的疼痛感，減少抗拒，提高依從性，促進(jìn)創(chuàng)面康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒對(duì)創(chuàng)面有創(chuàng)性操作的依從性明顯好于對(duì)照組。住院期間，照料者承擔(dān)著照看患兒、護(hù)理傷口、溝通患兒與醫(yī)護(hù)人員等責(zé)任。當(dāng)患兒疼痛時(shí)，照顧者易產(chǎn)生共情[13]，導(dǎo)致焦慮等情緒發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組主要照顧者在創(chuàng)面有創(chuàng)性操作時(shí)焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組。可見，超前鎮(zhèn)痛在減輕患兒疼痛的同時(shí)，也能減輕照顧者的焦慮情緒。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛能有效緩解小兒陰莖術(shù)后創(chuàng)面操作性疼痛，同時(shí)提高患兒依從性，減輕照料者的焦慮情緒。