吳林軍 陳寧*

老年失能患者長(zhǎng)期臥床居家護(hù)理不當(dāng)易引起下肢膝關(guān)節(jié)僵硬甚至屈曲畸形（被動(dòng)體位），兩小腿交叉壓迫及脛前區(qū)受床欄壓迫導(dǎo)致小腿前區(qū)壓瘡逐漸增多。小腿前區(qū)皮膚無(wú)豐厚的皮下組織，加之脛前中下1/3局部血供差，發(fā)生局部皮膚缺損創(chuàng)面不易愈合，尤其是壓瘡，局部微循環(huán)差，感染重，嚴(yán)重時(shí)存在肌腱及骨組織暴露，創(chuàng)面更不易愈合。此類患者多數(shù)合并多種慢性疾病，從生理、體位、年齡上存在多種禁忌，常規(guī)創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)面臨較多困難。通過(guò)快速有效簡(jiǎn)單覆蓋創(chuàng)面的治療方式，是臨床醫(yī)師需要斟酌的問(wèn)題。作者采用床邊A-T皮瓣聯(lián)合Burow’s楔形皮瓣修復(fù)失能老年小腿前區(qū)潰瘍型壓瘡創(chuàng)面31例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年3月至2017年8月本院老年小腿前區(qū)潰瘍型壓瘡31例，其中男12例，女19例；平均年齡84.32歲?；颊唛L(zhǎng)期臥床，雙膝關(guān)節(jié)僵硬屈曲畸形，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，不能耐受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。全身合并癥：帕金森、老年癡呆3例，腦梗死、老年癡呆、糖尿病9例，高血壓、腦梗死、老年癡呆11例，冠心病、糖尿病及腦梗死7例，股骨頸骨折、老年癡呆1例，所有患者經(jīng)下肢血管彩超、血管多普勒檢查動(dòng)靜脈無(wú)嚴(yán)重狹窄、阻塞及遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙等情況。創(chuàng)面部位：絕大多數(shù)位于小腿前區(qū)中下1/3。創(chuàng)面類型：潰瘍型創(chuàng)面（近圓形、橢圓形）。創(chuàng)面面積1.5cm×3.5cm~3.5cm×5.5cm。所有壓瘡創(chuàng)面均為III~IV期伴有大量壞死組織及膿性分泌物，但創(chuàng)面均未侵及骨質(zhì)。

1.2 方法材料：負(fù)壓封閉引流套件（以諾和VSD負(fù)壓兩種），分別由以諾和武漢維斯第公司提供，根據(jù)創(chuàng)面大小及治療進(jìn)度，依次選擇以諾（選擇面積10cm×10cm）和維斯第（選擇面積15cm×5cm）兩種負(fù)壓材質(zhì)，使用時(shí)可按創(chuàng)面大小裁剪或拼接，覆蓋創(chuàng)面。治療方法：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①營(yíng)養(yǎng)支持：積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等情況，糖尿病、高血壓患者術(shù)前控制血糖、血壓。②抗感染：進(jìn)行創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素。③創(chuàng)面床準(zhǔn)備：根據(jù)患者病情（全身情況及創(chuàng)面局部情況）積極清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)需清除所有壞死組織，同時(shí)將暴露的腱性組織一并清除，清創(chuàng)后給予以諾負(fù)壓引流，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面感染程度，1次/3~5d負(fù)壓，直至創(chuàng)面鮮艷肉芽生長(zhǎng)。（2）局部麻醉下行床邊局部皮瓣手術(shù)：①根據(jù)創(chuàng)面形狀（以近圓形或橢圓形為主）及受區(qū)周圍組織情況，在創(chuàng)面長(zhǎng)軸一端作一垂直長(zhǎng)軸的橫切線，游離皮下組織形成局部皮瓣（A-T皮瓣），同時(shí)不斷行皮瓣關(guān)閉試驗(yàn)及必要時(shí)延長(zhǎng)橫切線，根據(jù)創(chuàng)面閉合及創(chuàng)面切線兩末端貓耳形成情況，切除創(chuàng)面對(duì)側(cè)切線兩端皺折的三角皮膚（Burow’s三角）形成局部皮瓣（Burow’s楔形皮瓣）修復(fù)創(chuàng)面。②創(chuàng)面處大量碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血，皮瓣局部縫合，同時(shí)皮瓣外給予覆蓋VSD負(fù)壓4~5d，增加創(chuàng)面與皮瓣的粘合性，加快創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

本組31例，術(shù)后直接愈合25例，另6例切口局部感染裂開(kāi)，給予換藥處理全部愈合。所有患者隨訪2~12個(gè)月，未見(jiàn)傷口裂開(kāi)、感染及復(fù)發(fā)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 A 經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引準(zhǔn)備后創(chuàng)面；B 術(shù)中按皮瓣設(shè)計(jì)切開(kāi)情況；C 創(chuàng)面縫合關(guān)閉情況；D 切口拆線創(chuàng)面愈合

3 討論

隨著人口老齡化，因心腦血管意外、帕金森、老年癡呆長(zhǎng)期居家臥床的老齡失能患者逐漸增多［1］，家屬護(hù)理知識(shí)缺乏、護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)僵硬被動(dòng)體位引發(fā)壓瘡患者越來(lái)越多［2］，而這部分患者中以雙腿交叉及床欄受壓等各種原因?qū)е碌男⊥惹皡^(qū)的壓瘡患者也逐漸增多。小腿前區(qū)創(chuàng)面修復(fù)治療多數(shù)以斷層皮片移植或帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣及游離皮瓣移植為主。老年壓瘡患者病情復(fù)雜合并多種基礎(chǔ)?。?］，上述常規(guī)手術(shù)存在多種困難及風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)患者因強(qiáng)迫或被動(dòng)體位護(hù)理困難至皮片或帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣及游離皮瓣的蒂部受壓最后導(dǎo)致治療失敗［4］。

局部麻醉下行床邊A-T皮瓣聯(lián)合Burow’s楔形皮瓣修復(fù)脛前壓瘡局部軟組織缺損創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)：床邊局部麻醉將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降到最低，患者耐受度高。（2）創(chuàng)面處理優(yōu)勢(shì)：首先需遵循創(chuàng)面階梯處理原則（換藥-直接縫合-植皮-局部皮瓣-游離皮瓣）。壓瘡創(chuàng)面屬于缺損重建修復(fù)，此類老年失能患者長(zhǎng)期臥床合并多種慢性疾病，多數(shù)患者四肢關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期護(hù)理不當(dāng)屈曲畸形，長(zhǎng)期處于一種強(qiáng)迫及被動(dòng)體位，同時(shí)小腿前區(qū)（脛前）創(chuàng)面存在血供差，創(chuàng)周組織含量少的特點(diǎn)，此類患者單純換藥耗時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)面直接縫合張力大，易導(dǎo)致創(chuàng)緣局部血運(yùn)障礙及皮膚撕裂，瘢痕增生且存在創(chuàng)面惡化的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，尤其是神志清楚患者將承受較大心理精神壓力。創(chuàng)面植皮額外增加供區(qū)創(chuàng)面，由于此類老年患者長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位可能導(dǎo)致供區(qū)受區(qū)創(chuàng)面受壓導(dǎo)致病情惡化，同樣帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣及游離皮瓣存在蒂部受壓風(fēng)險(xiǎn)。A-T皮瓣是一種雙側(cè)推進(jìn)皮瓣，常應(yīng)用于頭面部缺損治療，臨床常用于修復(fù)三角形、圓形或橢圓形皮膚缺損［5］；Burow’s楔形皮瓣是單側(cè)推進(jìn)皮瓣，不會(huì)對(duì)另一側(cè)皮膚造成過(guò)分牽拉，臨床上常用于重要結(jié)構(gòu)的近圓形及三角形皮膚缺損修復(fù)［6］。局部麻醉下床邊A-T皮瓣聯(lián)合Burow’s楔形皮瓣修復(fù)脛前創(chuàng)面相對(duì)旋轉(zhuǎn)皮瓣無(wú)明顯長(zhǎng)寬比影響，皮瓣皮下游離少，血供影響小的特點(diǎn)，相對(duì)植皮、帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣不額外增加供區(qū)創(chuàng)面及周邊較大的組織損傷，對(duì)創(chuàng)面周圍組織含量要求不高，術(shù)者操作設(shè)計(jì)方便，患者損傷小，接受度高。對(duì)潰瘍型創(chuàng)面（近圓形、橢圓形）較為適宜［7］，不額外增加創(chuàng)面面積，此外缺損創(chuàng)面能保證無(wú)張力下修復(fù)；整個(gè)操作簡(jiǎn)單方便，床邊進(jìn)行，有利于醫(yī)護(hù)人員操作，符合創(chuàng)面修復(fù)原則。但缺點(diǎn)是不適合修復(fù)較大的組織缺損。

綜上所述，針對(duì)老年失能長(zhǎng)期臥床患者其小腿前區(qū)壓瘡創(chuàng)面，床邊A-T皮瓣聯(lián)合Burow’s楔形皮瓣是一種有效的治療手段。