賀彥龍，任補元，梁越

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，呼和浩特 010000)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO) 是由動脈粥樣硬化引起的慢性下肢缺血性疾病，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致截肢甚至死亡。近年來，ASO的發(fā)病率逐漸增高，已嚴(yán)重危害了老年患者的肢體活動甚至生命。外周動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)血管成形術(shù)能達到較好的患肢血運重建效果，得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[1]。與以往采用的下肢動脈疾病外科旁路術(shù)相比，腔內(nèi)治療因隨診治療方式的改進，以及較低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，逐漸被臨床醫(yī)師接受。然而，支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是血管腔內(nèi)支架術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的療效及預(yù)后。近年來發(fā)展起來的藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)技術(shù)將抗血管內(nèi)膜增生的藥物涂于球囊表面，從而達到抑制內(nèi)膜增生而減少再狹窄的目的[2,3]。國外有研究表明[4]，DCB治療下肢動脈長段病變1年一期通暢率為83．2%，但在國內(nèi)關(guān)于下肢動脈長段病變病例治療效果的報道較少，本研究中選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科行DCB或傳統(tǒng)金屬裸支架(bare metal stent,BMS)治療的ASO患者，擬評估DCB治療的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2019年8月我院收治的21例ASO患者，男性14例，女性7例，年齡60～80歲。ASO由CT血管造影確診，盧瑟福血管外科學(xué)Rutherford分級2～4級，所有患者無手術(shù)治療史。21例患者中有11例雙下肢ASO，10例單側(cè)ASO，共 32條患肢。其中12條患肢(5例雙下肢ASO，1例單側(cè)ASO及1例雙側(cè)ASO中的1條患肢)接受DCB治療(DCB組，紫杉醇)，20條患肢(5例雙下肢ASO，9例單側(cè)ASO及1例雙側(cè)ASO中的另1條患肢)接受BMS治療(BMS組)。所有患肢均為長段病變(病變長度≥10 cm[5])。

1.2 方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)生化檢驗，確定無嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能不全等不能耐受手術(shù)情況?；颊咝g(shù)前2 d予以阿司匹林抗凝。選擇合適的手術(shù)入路(同側(cè)或?qū)?cè)股動脈，如效果欠佳則選擇肱動脈穿刺)，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，以2%的利多卡因于擬穿刺點局部麻醉；穿刺成功后，靜脈滴注低分子肝素4 000 U(必要時術(shù)中追加3 000 U)，造影確認(rèn)病變部位、范圍、長度及流出道情況，再次造影確認(rèn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)，退出導(dǎo)管后，先選用合適的普通球囊預(yù)擴張(擴張時間2～3 min)，當(dāng)治療需要多個球囊連續(xù)擴張時，每2個球囊之間需要有10 mm重疊。預(yù)擴張完成后，選取符合靶病變的DCB或BMS植入，為避免目標(biāo)區(qū)域的丟失，DCB選取時一般超過病變近遠(yuǎn)端各10 mm。而BMS組患者選取的具體支架類型及型號由術(shù)者決定，其支架長度一般大于閉塞動脈20 mm，支架兩端一般各超出病變范圍10 mm左右。如果病變范圍較長，一枚支架無法完全覆蓋靶病變，需置入多枚支架，支架植入順序為先置入距穿刺點相對較遠(yuǎn)處、再置入距穿刺點相對較近處。如果術(shù)中出現(xiàn)支架膨脹不良(<50%)，則再次進行2次擴張，直至對比劑顯影良好。手術(shù)完成后，穿刺點予以局部壓迫止血30 min后，予以加壓包扎。術(shù)后當(dāng)日再次予以皮下注射低分子肝素5 000 U，口服阿司匹林100 mg。術(shù)后住院期間予以預(yù)防量低分子肝素抗凝(5 000 U，1次/d)。出院后繼續(xù)長期口服阿司匹林(100 mg，1次/d)并囑托患者逐漸增加其每日下肢活動量。

1.3 術(shù)后隨訪

對所有患者術(shù)后6、12個月進行門診隨訪。(1)記錄患肢皮溫、膚色、患肢的疼痛情況及患者的自我感覺是否明顯改善(后兩者為患者口述)。(2)記錄患肢的騎行距離(記錄方式同術(shù)前一致，所有患者均使用同一輛動感單車且設(shè)置均一致的情況下，分別測量每一患肢的騎行距離并予以記錄)及Rutherford分級情況。(3)記錄12個月時患者門診復(fù)查血管通暢及血運情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患肢一般資料比較

2組患肢一般資料及病變血管特點方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患肢手術(shù)效果比較

2組患肢手術(shù)成功率均為100%。2組患肢隨訪率為100%。隨訪期間患者均未進行再次手術(shù)治療，未發(fā)生與手術(shù)或器械相關(guān)的出血、死亡、截肢等不良臨床事件。于術(shù)后6及12個月，2組患肢主要癥狀改善情況、騎行距離及Rutherford分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與DCB組比較，BMS組術(shù)后12個月血運重建率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患肢術(shù)前血管造影及術(shù)中一般情況比較

DCB: drug-coated balloon; BMS: bare metal stent. 1 atm=101.325 kPa.

表2 2組患肢手術(shù)效果比較

DCB: drug-coated balloon; BMS: bare metal stent.

3 討 論

有研究顯示，老年患者外周血管疾病發(fā)病率呈逐年增加趨勢[6]，而ASO增加趨勢尤為明顯。老年ASO患者多合并全身多個系統(tǒng)的疾病，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險的耐受性較小，因此選擇創(chuàng)傷小、麻醉要求低及術(shù)后恢復(fù)快等術(shù)式顯得尤為重要[7]。近年來介入治療ASO越來越受到臨床醫(yī)師的重視，并逐漸成為重要的治療手段。目前，血管腔內(nèi)的微創(chuàng)介入結(jié)合手術(shù)是治療ASO的主要方法。關(guān)于ASO的治療，除了DCB術(shù)式外，也有研究提出了許多其他的治療方式，包括支架、切割球囊、冷凍球囊以及藥物洗脫支架等。Anderson 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，近30 年來采用介入技術(shù)治療ASO等下肢動脈疾病較之前增加了500倍。其中，DCB和BMS是目前國內(nèi)治療ASO的主要介入手段。盡管DCB技術(shù)的發(fā)展晚于BMS，但發(fā)展迅速。一項來自德國的多中心研究顯示，相比BMS，DCB(紫杉醇)治療ASO的6和24個月后，血管的管腔丟失率降低，靶病變血管再重建減少[9]。

DCB作為治療ASO的新介入治療方式，近年來在老年ASO患者長段病變方面得到了廣泛應(yīng)用，其表面涂有對血管內(nèi)膜具有抗增生作用的藥物，通過球囊擴張使具有抗增殖的涂層藥物快速釋放到病變血管內(nèi)膜處，達到抑制內(nèi)膜增生目的，以減少血管的再狹窄。本研究中DCB技術(shù)是目前國內(nèi)廣泛使用的紫杉醇涂層球囊，具有以下3個優(yōu)點[10]。(1)高度的親脂性使涂層藥物能夠迅速被血管壁組織吸收并利用，避免了因血流沖刷造成的藥物損失。(2)涂層藥物的吸收及利用時間較短，減少了因藥物持續(xù)抗血管內(nèi)皮增生作用導(dǎo)致的血管內(nèi)皮化延遲，從而降低了血栓事件的發(fā)生率。(3)涂層藥物能夠在靶病變血管壁的平滑肌細(xì)胞層及成纖維細(xì)胞層持續(xù)保持較高的藥物濃度，從而持續(xù)地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地抑制靶病變血管內(nèi)膜的增生。有研究顯示[11-13]，使用藥物洗脫支架及DCB能有效減少再狹窄率，但再狹窄的發(fā)生率在 1～2 年內(nèi)將超過 70%。而使用DCB治療避免了支架永久性的植入，且不限制今后再次治療方案的選擇。因此，DCB對于慢性和漸進性的老年ASO患者，特別是對于下肢動脈長段病變患肢的治療是一個重要而有效的選擇。另外，有研究指出[14,15]，DCB在治療長段病變及支架內(nèi)再狹窄等復(fù)雜病變中也表現(xiàn)出很好的療效。Tepe等[16]通過多中心研究，對DCB治療的ASO患者進行12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者一期通暢率高達82.2%。本研究結(jié)果顯示，DCB治療老年患者下肢ASO長段病變的療效不劣于BMS，且相較于BMS，DCB可降低術(shù)后12個月再次血運重建的風(fēng)險，這與上述文獻結(jié)論是相似的。但值得注意的是，2組患者血運重建率均較低(DCB：58.3%；BMS：35.0%)，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。總之，DCB在治療老年患者ASO長段病變方面是一個重要而可靠的治療選擇。

本研究存在以下不足。首先，主要癥狀的描述均來自患者口述，同時樣本量較小、隨訪時間較短，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。其次，藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的治療及飲食等諸多因素也可能會對最終研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。將來我們會進一步增加樣本量，并充分考慮及納入上述因素的影響，獲得更有意義的結(jié)果。