陸葉婷 朱翔毅 胡小偉

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）在1969 年由加拿大McMaster University 醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)家Barrows 教授首先提出，是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整方法[1]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中已得到了相當(dāng)程度的認(rèn)可。與傳統(tǒng)授課教學(xué)方法（lecture based learning，LBL）不同，PBL 模式強調(diào)以學(xué)生為中心，以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，在教學(xué)過程中由教師在情景中描述問題，積極引導(dǎo)學(xué)生形成知識框架而不是刻板地灌輸大量書本知識[2]，能使學(xué)生置身于具有現(xiàn)實意義的問題背景下，使學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確，鍛煉自主探究的技能，最終形成解決實際臨床問題的思路，同時形成批判性思維能力[3-4]，并建立基礎(chǔ)和臨床科學(xué)結(jié)合的知識框架[5]。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，取得更好的教學(xué)效果，筆者在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中引入PBL 教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，試圖評價更有利于學(xué)生發(fā)展的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，本科5 年制2015 級2 班的54 名學(xué)生，將其隨機分為對照組與試驗組，每組各27 名，研究實施時間為2018 年2 ～7 月。對照組平均年齡（23.7±0.6）歲，男12 例，女15 例；試驗組平均年齡（23.6±0.6）歲，男13 例，女14 例。兩組平均年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；其中醫(yī)學(xué)生使用的神經(jīng)病學(xué)教材及課時數(shù)均相同。

1.2 選題

任課教師預(yù)先熟悉神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點，根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識，以神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀或體征引導(dǎo)出問題，由學(xué)生思考，以案例分析為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的啟發(fā)教學(xué)。

1.3 研究方法

在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)課程中進(jìn)行實施，由同一位授課教師對兩組學(xué)生按照同一教學(xué)日歷的進(jìn)度對同一門課程進(jìn)行教學(xué)。對照組采用傳統(tǒng)的單一以多媒體教學(xué)形式為主的單向教學(xué)模式。試驗組則采用PBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，由教師提出問題，學(xué)生通過查閱教科書、醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)以及網(wǎng)絡(luò)等方式獲得信息，教師啟發(fā)引導(dǎo)圍繞相關(guān)臨床問題進(jìn)行討論，由某一神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征以及相關(guān)臨床檢查，得出可能的診斷以及與之相對應(yīng)的處理方法。

1.4 考核方法

學(xué)期末，對兩組學(xué)生進(jìn)行理論以及操作考核，理論考核為閉卷考試，操作考核為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，由授課教師按百分制打分，分為四個分?jǐn)?shù)段，即成績優(yōu)秀（＞90 分）、成績良好（＞85 ～90 分）、成績中等（＞75 ～85 分）、成績一般（＞65 ～75 分），統(tǒng)計分?jǐn)?shù)后比較兩組的成績，并讓學(xué)生填寫無記名問卷，調(diào)查學(xué)生對于多樣化的PBL 教學(xué)方法的接受與否，比較兩組各條目接受百分比的不同，從而評估PBL 教學(xué)效果。問卷共設(shè)置共15 個問題，涉及8 個方面為提高學(xué)習(xí)興趣、增加臨床信心、提高臨床思維能力、提高自主創(chuàng)新能力、強化知識理解能力、加強學(xué)生互助合作、提高文獻(xiàn)檢索能力和增進(jìn)師生感情，各個條目內(nèi)Cronbach's α 系數(shù)均＞0.7。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對教學(xué)各項目滿意情況比較

試驗組教學(xué)在提高臨床思維能力、自主創(chuàng)新能力、強化知識理解能力、加強學(xué)生互助合作、提高文獻(xiàn)檢索能力和增進(jìn)師生感情方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床工作信心比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同檔次成績區(qū)間比較

試驗組的理論考試以及操作考試成績優(yōu)秀比例（59.26%、62.96%）均高于對照組（14.81%、7.41%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

3 討論

與理論學(xué)習(xí)比較而言，臨床醫(yī)學(xué)是一門更注重實踐的學(xué)科。而在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，直到學(xué)生進(jìn)入實習(xí)期，大多都是老師機械地講解教科書中相關(guān)知識。一般來說，臨床教學(xué)的主要目的并不僅是單純性地向?qū)W生傳授相關(guān)知識，還需提高學(xué)生的認(rèn)知能力、思維能力等，傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿足該需求，逐漸被限制使用。因此，在臨床教學(xué)中更加需要探究一種合理、有效的模式，使學(xué)生在鞏固書本內(nèi)容的同時，對實際臨床疾病有更加直觀、感性的認(rèn)識，更早地提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中加強以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)包括實踐性練習(xí)和高強度的床邊教學(xué)，在見習(xí)教學(xué)中效果顯著，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。因此該教學(xué)模式是值得探索的，應(yīng)鼓勵適應(yīng)這些方面的教學(xué)，盡可能提高學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)知識和技能[7]，但同時也需要在探索嘗試的過程中逐步完善。

表1 兩組學(xué)生對教學(xué)各項目滿意情況比較[n（%）]

表2 兩組不同檔次成績區(qū)間比較[n（%）]

McMaster 大學(xué)PBL 的概念提出近50 年后，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)傳播[8]。神經(jīng)病學(xué)與其他臨床學(xué)科相比，講究定位及定性診斷，需要高度結(jié)合臨床體征，而醫(yī)學(xué)生的本科相關(guān)課程學(xué)習(xí)過程中存在一個重要問題，那就是理論沒有很好的聯(lián)系實際，造成學(xué)生在之后進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后感到力不從心。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)就是為解決這一問題而設(shè)計的，旨在通過將其更好地應(yīng)用于現(xiàn)實情景。這也是強調(diào)以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)的獨特方法可以成為神經(jīng)病學(xué)課程的基礎(chǔ)，并將其與之前的課程教學(xué)方法區(qū)分開來的原因[5]。這種方法關(guān)鍵在于建構(gòu)了一種新的學(xué)習(xí)方法，即學(xué)生創(chuàng)建框架來組織和檢索相關(guān)的信息[9]，代表著從傳統(tǒng)的以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)方法向以學(xué)生為中心的方法的轉(zhuǎn)變。

本研究探索了PBL 教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)活動中引入的可能性。問卷調(diào)查顯示PBL試驗組教學(xué)在鍛煉學(xué)生臨床思維及自主創(chuàng)新能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、促進(jìn)知識理解、加強互助合作和增進(jìn)師生感情方面，與傳統(tǒng)教學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組的理論考試以及操作考試成績優(yōu)秀的比例（59.26%、62.96%）均高于對照組（14.81%、7.41%）（P ＜0.05）。但是在提高學(xué)習(xí)興趣和提高臨床工作信心方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是：（1）該調(diào)查問卷的信效度不高；（2）調(diào)查問卷的結(jié)果主觀性較強，學(xué)習(xí)興趣以及信心可能無法僅憑得分來衡量；（3）學(xué)生在見習(xí)過程中兩組確實沒有特別顯著的差異。綜合以上分析，可以得出PBL 教學(xué)方法運用于醫(yī)學(xué)本科生神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法?；趩栴}的學(xué)習(xí)確實有效嗎？隨著以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)院課程中的廣泛實施，眾多研究試圖都在評估它作為未來醫(yī)生的一種教學(xué)方法的有效性。實際上，PBL 和傳統(tǒng)的講授課程在知識獲取和考試成績方面比較的研究到目前為止還沒有定論。本研究與既往較多研究得出相似的結(jié)論[10-13]，指出運用基于問題的學(xué)習(xí)更有效，PBL 教學(xué)模式下的學(xué)生成績明顯高于單一的多媒體教學(xué)模式下的學(xué)生成績。但也有研究提示，PBL 與以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)比較無顯著差異[14-15]。

另一個衡量教學(xué)方法有效性的重要指標(biāo)是學(xué)生滿意度。大多數(shù)研究表明，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)普遍受到歡迎。某些被確定為成功的基于問題的學(xué)習(xí)的關(guān)鍵因素包括小組規(guī)模、使用真實案例而不是教科書上虛擬的案例以及動態(tài)管理學(xué)習(xí)小組[16]。這些都是教師在設(shè)計和使用PBL 課程時要考慮的重要因素。本研究囿于缺乏合適的學(xué)生滿意度問卷表，未開展相關(guān)調(diào)查。

PBL 通過定義核心問題、確保學(xué)習(xí)內(nèi)容的相關(guān)性、整合學(xué)生學(xué)習(xí)和提供原型案例來幫助課程規(guī)劃，旨在促進(jìn)教育策略與課程成果的巧妙融合，鼓勵深入的學(xué)習(xí)方法，扎實了學(xué)生全面的臨床基礎(chǔ)，并使學(xué)生為他們在醫(yī)療專業(yè)的終身學(xué)習(xí)做好準(zhǔn)備。同時，PBL 也有相關(guān)的缺點。如教師若缺乏推進(jìn)PBL 進(jìn)行的能力，學(xué)生就無法建立一個全面、有組織的知識框架，過程中可能會抑制好教師與學(xué)生分享他們對主題的熱情，以及學(xué)生對好教師的認(rèn)同。目前雖然已經(jīng)制訂了專門的評估程序來評測通過PBL 方法學(xué)習(xí)的學(xué)生，但PBL 是一種連續(xù)的過程，而非一成不變[9]，且評估的一般原則適用于規(guī)定的PBL 課程，運用比較有限。以上需要在PBL 具體的實施過程引起重視。

總之，在教學(xué)過程中采用PBL 教學(xué)法有利于解決神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)活動存在的問題，可以發(fā)揮更好的教學(xué)效果，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的綜合發(fā)展。當(dāng)然，在建立教師與學(xué)生間的新型教學(xué)模式之前，教學(xué)管理部門也需要探討研究建立配套的臨床見習(xí)管理方法，完善良好的臨床教學(xué)體系，從而推動新的臨床見習(xí)教學(xué)方法順利實施。