劉 燕

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院麻醉科，湖北鐘祥 431900

股骨頸骨折是常見骨折類型，為了促使手術(shù)成功率明顯提升，保障患者能平穩(wěn)的度過手術(shù)期及康復(fù)期，應(yīng)該重視術(shù)中麻醉管理干預(yù)，采取一種有效的麻醉處理方法能夠提升手術(shù)的成功率[1-3]。伴隨著臨床逐漸開展腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，在股骨頸骨折中應(yīng)用的效果較為理想[4-6]。本研究對我院收治的股骨頸骨折手術(shù)患者分別通過全身麻醉、腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1 月～2019 年1 月 于 我 院 接受治療的股骨頸骨折手術(shù)患者92 例，隨機(jī)分為兩組，每組各46 例，對照組男26 例，女20 例，年齡40 ～70 歲，平均（58.5±7.6）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間：23 ～158h，平均（74.53±4.36）h；試驗(yàn)組男30 例，女16 例，年齡41 ～72 歲，平均（60.6±8.1）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間：22 ～156h，平均（73.38±4.28）h。本組研究對象經(jīng)臨床髖部CT 檢查、X 線檢查確診為創(chuàng)傷性股骨頸骨折，適合接受手術(shù)治療，所有患者均簽署手術(shù)同意書；排除全身系統(tǒng)感染、意識(shí)異?；蚓裾系K、肝腎功能異常、多器官衰竭、麻醉藥物過敏等患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前4h 嚴(yán)禁飲水，術(shù)前12h 嚴(yán)禁飲食，在進(jìn)入手術(shù)前建立靜脈，通過5%葡萄糖氯化鈉注射液（青州堯王制藥，H37021086）給予靜脈滴注，進(jìn)入手術(shù)室之后按照1.5mg/kg 劑量要求采取氯胺酮（福建古田藥業(yè)，H35020148）給予靜脈注射達(dá)到麻醉誘導(dǎo)的效果，通過呼吸末二氧化碳檢測儀對呼吸末二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。

對照組通過全麻行常規(guī)氣管插管，在全麻誘導(dǎo)之后給予依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，H32022992）0.3mg/kg 靜脈注射，同時(shí)給予羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，H20093186）0.6mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256）0.3μg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)，H20113433）0.02mg/kg 聯(lián)合麻醉，維持麻醉后給予丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，H20030115）8mg/（kg·h）靜脈滴注。

試驗(yàn)組麻醉方案選用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合方案，選擇右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）輔助麻醉，在麻醉之前連接患者的神經(jīng)刺激儀，設(shè)置刺激頻率在1Hz 左右，刺激的強(qiáng)度設(shè)置為1mA，脈沖設(shè)置為0.1ms。幫助患者選擇側(cè)臥位體位，以弓形將身體彎曲，通過第4 腰椎棘突面開展垂直平面線干預(yù)，進(jìn)針點(diǎn)選擇在兩平行線之間垂直線大概1/3 的交界位置，在進(jìn)針后對肌肉抽搐的情況進(jìn)行觀察，慢慢的降低電流強(qiáng)度控制在0.25 ～0.35mA，同時(shí)采取0.5%利卡多因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20043676）、0.25%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，H20052716）、右美托咪定0.5μg/kg 給予靜脈注射；在開展坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)與腰叢阻滯選擇同樣的神經(jīng)刺激器，選擇骼骨后上棘以及股骨大轉(zhuǎn)子連線后，穿刺點(diǎn)選擇股骨大轉(zhuǎn)子、骶裂孔連線與中垂線等位置，對腓腸肌收縮改變進(jìn)行觀察，采取右美托咪定0.5μg/kg、0.5%羅哌卡因、1%利多卡因給予緩慢注射，隨后通過氣管插管開展全身麻醉操作，與對照組選擇相同的全麻誘導(dǎo)方式。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉持續(xù)時(shí)間：由專業(yè)護(hù)士記錄兩組研究對象運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)的阻滯的起效、持續(xù)時(shí)間等。在完成麻醉藥物的使用后，每隔3min 檢測1次，采用針刺方式進(jìn)行感覺神經(jīng)阻滯癥狀檢測，且實(shí)施運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯癥狀評估，評估方法選用改良Bromage 肌肉松弛法，感覺起效時(shí)間主要是指從完成藥物注射后直到針刺局麻區(qū)域皮膚痛覺消失的這一時(shí)間段，運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間主要是指完成阻滯后至關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間。

（2）術(shù)后2d 選用休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPOI）評估鎮(zhèn)痛效果。量表評估內(nèi)容主要為疼痛經(jīng)歷、自控鎮(zhèn)痛期望緩解度、術(shù)后疼痛期望值、疼痛對情緒及日常生活的影響等，評估結(jié)果主要分為優(yōu)（0 ～3 分）、良（4 ～5 分）、可（6 ～7 分）、差（8 ～10分）四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）并發(fā)癥：由專業(yè)護(hù)士記錄兩組呼吸抑制、躁動(dòng)、惡心嘔吐、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組在坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)的麻醉效果比較，試驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間相比對照組更長（P ＜0.05）；兩組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者接受手術(shù)治療后鎮(zhèn)痛優(yōu)良率相比對照組顯著更高，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

股骨頸骨折為臨床診治中一種多發(fā)骨折類型，老年人為疾病高發(fā)群體，老年患者身體發(fā)生明顯退行性變化，且多數(shù)患者心臟功能逐漸降低，同時(shí)伴有多種疾病。此類患者手術(shù)治療選用常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會(huì)對患者循環(huán)功能造成嚴(yán)重影響，影響手術(shù)療效及安全性，甚至可危險(xiǎn)患者生命安全。

表1 兩組患者麻醉效果比較（，s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（，s）

腰叢神經(jīng) 坐骨神經(jīng)感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間組別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間對照組（n=46） 8.6±1.2 7.3±0.7 305.8±69.7 312.7±89.0 7.6±2.2 6.6±2.2 405.8±82.1 413.2±75.2試驗(yàn)組（n=46） 8.9±1.2 7.4±0.7 548.7±92.1 578.1±99.0 7.2±2.7 6.4±2.1 626.7±90.9 612.7±72.2 t 0.975 1.010 14.251 13.515 0.827 0.453 12.228 12.969 P 0.332 0.315 0.000 0.000 0.438 0.657 0.000 0.000運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較

因?yàn)檠鼌采窠?jīng)不能集中的分布，腰大肌具有較大的間隙，開展腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)通過神經(jīng)刺激儀開展準(zhǔn)確的定位干預(yù)[7-8]。坐骨神經(jīng)作為骶叢分支，是人體最大的神經(jīng)阻滯，能夠有效支配膝蓋下、股后群肌、足肌、小腿肌的皮膚感覺[9-11]。相對于椎管麻醉來說，在中老年下肢手術(shù)中更加適合通過腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，不但能夠?qū)颊叩难鲃?dòng)力學(xué)起到穩(wěn)定作用，還有助于提升術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯較長（P ＜0.05）；主要是由于阻滯超極化對陽離子流會(huì)產(chǎn)生激活，從而促使外周神經(jīng)往靜息電位恢復(fù)，由于動(dòng)作電位會(huì)造成超級(jí)化狀態(tài)使動(dòng)作電位的形成難度較大，所以神經(jīng)無法達(dá)到興奮的目的，促使運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間與神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯延長。腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，減少了對患者循環(huán)功能的干擾，提高阻滯成功率，避免了麻醉后血壓驟降等不良反應(yīng)，并發(fā)癥顯著更少。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示股骨頸骨折手術(shù)治療期間選用的麻醉方式為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)出較高安全性。值得注意的是，在開展坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)需要的麻醉藥物濃度有一定的區(qū)別，主要是由于腰叢神經(jīng)具有廣泛的分布，并在腰大肌間隙作用，加上具有相對粗大的坐骨神經(jīng)阻滯，與隱靜脈曲張有一定的關(guān)系，在局麻時(shí)選擇過低的藥物濃度極易引起阻滯不全的情況，相對于腰叢神經(jīng)阻滯麻醉來說，坐骨神經(jīng)阻滯有著較高的麻醉藥物濃度[14-16]。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于股骨頸骨折，可促使患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)在穩(wěn)定的狀態(tài)內(nèi)，使腰叢、坐骨神經(jīng)感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長，還能降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。