朱春蘭 李 民 林倩君 陳虹琴 朱倩華

南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院普外科，廣東佛山 528200

燒傷是指由于各種原因，導致機體接觸高溫、腐蝕性物質或電流等所產(chǎn)生的生理損傷，燒傷不僅會對機體皮膚造成損傷，Ⅱ度以上燒傷還會對皮膚肌層甚至骨骼產(chǎn)生損傷[1]。與生理創(chuàng)傷相比更嚴重的是，燒傷所帶來的感染、疼痛感或深度燒傷后的瘢痕增生，會給患者帶來巨大的心理壓力，進而產(chǎn)生負面情緒，甚至可能對康復效果產(chǎn)生負面影響，導致患者依從性下降、影響預后。

有研究表明，在接受相同醫(yī)療支持的條件下，患者積極性與依從性越高，其康復效果更好[2]。二元支持應對是指夫妻雙方在面對壓力事件時的共同決策[3]，對于提高臨床護理依從性、改善患者心理水平有確切效果。本研究以隨機對照試驗，分析二元支持應對措施對中重度燒傷患者的創(chuàng)傷后成長的促進作用，以便為臨床工作提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院普外科2019 年1 月～2020 年7 月收納入院的中重度燒傷患者120 例作為研究對象。納入標準[4]：（1）均為已度過生命危險期且創(chuàng)面基本愈合的康復期中重度燒傷患者；（2）符合中度、重度燒傷診斷標準，即燒傷總面積在11% ～50%，或Ⅲ度燒傷面積不超過20% 者；（3）意識清晰、認知水平正常，且可正常溝通交流，對本次研究內容完全知情且自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）存在器質性或功能性的精神疾病者；（2）無法完成整個隨訪過程，中途脫落研究者；（3）合并心臟、肝腎等重要臟器嚴重功能異常者。

采用隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)燒傷后護理）和觀察組（對患者本人及家屬加強二元支持應對），每組各60 例。對照組中男31 例，女29 例，年齡23 ～67 歲，平均（45.7±4.3）歲，文化程度：初中及以下16 例，高中25 例，大學及以上19 例。其配偶年齡22 ～69 歲，平均（45.7±4.3）歲，文化程度：初中及以下17 例，高中23 例，大學及以上20 例。觀察組患者中男33 例、女27 例，年齡24 ～69 歲，平均（46.2±3.9）歲，文化程度：初中及以下15 例，高中27 例，大學及以上18 例。其配偶年齡23 ～71 歲，平均（45.7±4.3）歲，文化程度：初中及以下15 例，高中24 例，大學及以上21 例。兩組患者及家屬的年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意后進行。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理干預，包括及時更換衣物、清理傷口、定期輔助患者翻身等，同時在充分了解患者家庭情況、心理水平的前提下，做好心理干預措施，告知預期康復效果，增強患者信心等。

觀察組則對患者本人及家屬加強二元支持應對，具體措施為：（1）指導患者配偶充分參與醫(yī)護決策。指導患者配偶為主要照顧者，確保每日配偶的照護時間不低于4h，每項醫(yī)護決策在施行前均向配偶解釋并征求其同意，與患者及配偶共同商討。（2）傳遞針對性護理技能。護理人員向患者配偶教授照護技能，如協(xié)助患者翻身過程中的省力原則，預防傷口感染等知識，在技能傳授時按照先傳授、后嘗試、再指導的步驟進行，在住院期間督促患者家屬正確掌握傷口清理、觸摸護理、松弛皮膚的方法。（3）告知識別不良情緒的方法及應對措施。告知患者配偶如何從日常表現(xiàn)識別患者不良情緒、緩解消極心理的技巧，如從“不愿意與他人一起進餐”“有親戚或朋友來訪經(jīng)常回避”“入院后不愛講話經(jīng)常發(fā)脾氣”等表現(xiàn)，了解患者的不良情緒，指導患者配偶進行深入交流溝通以緩解期不良情緒，例如通過翻看以往一起的照片、再去一次最初相遇的地方等，使患者認識到自身對家庭、對配偶的意義，緩解消極情緒。（4）定期舉辦患者及配偶共同參與的游戲。在患者可正常下床行走后，組織患者及配偶進行小游戲配合練習，例如跳棋、撲克牌、你畫我猜等，在出院時選擇其中一個游戲報名，并囑咐其在出院1 個月后回院復查，與患友及其配偶一起進行游戲比賽，鼓勵患者及配偶研究探討比賽技巧，通過趣味性游戲，加強提升患者及配偶的二元應對技能。（5）情感干預。通過面對面或電話培訓，每天一次，每次30min，其中有30min 為情感支持方式。（6）出院后每周進行一次心理干預，通過自制康復指導手冊，進行功能鍛煉、情緒管理、溝通與支持的康復指導。

1.3 觀察指標及評價標準

分別在干預前、干預后8d、干預后16d、出院后6 個月，采用汪際等修訂的中文版的創(chuàng)傷后成長量表（posttr aumatic growth Inventory， PTGI） 和Armeli等修訂形成的應激相關成長量表（the revised stress relatedgrowth scale， RSRGS）評價患者創(chuàng)傷后成長水平[5-6]，分數(shù)越高表示創(chuàng)傷后成長水平越滿意。

采用Bodenmann 等開發(fā)、經(jīng)XU 等跨文化調適的二元支持應對量表（dyadic coping inventory，DCI）[7]，對觀察組患者及其配偶的二元支持應對質量予以評估，分數(shù)越高表示支持性行為越多。

同時統(tǒng)計住院時間、心理狀態(tài)以及生活自理能力。采用焦慮自評量表（SAS，滿分為100 分）、抑郁自評量表（SDS，滿分為100 分）[8]，對兩組患者心理狀態(tài)予以評估，分數(shù)越高表示越焦慮/抑郁；生活自理能力則采用改良Barthel 指數(shù)（即MBI 評分，滿分為100 分）予以評估[9]，包括進食、洗澡、穿衣等項目，分數(shù)越高表示自理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者干預前后PTGI、RSRGS評分比較

干預前兩組患者的PTGI、RSRGS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。在干預后8d、16d 以及出院后6 個月，觀察組的PTGI 評分及RSRGS 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1 ～ 2。

表1 兩組患者干預前后PTGI評分比較（，分）

表1 兩組患者干預前后PTGI評分比較（，分）

組別 干預前 干預后8d 干預后16d 出院后6個月對照組 47.59±6.10 59.23±5.26 62.46±5.91 65.87±6.90觀察組 46.18±5.89 73.48±5.79 75.32±6.19 78.47±6.28 t 0.463 8.995 9.107 8.734 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者干預前后RSRGS評分比較（，分）

表2 兩組患者干預前后RSRGS評分比較（，分）

組別 干預前 干預后8d 干預后16d 出院后6個月對照組 26.19±5.08 33.89±6.12 36.10±5.99 40.81±6.02觀察組 25.68±4.76 47.75±7.09 49.33±6.90 54.19±5.89 t 0.336 10.571 10.066 11.682 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者SAS、SDS、BMI評分及住院時間比較

與對照組比較，觀察組的SAS 評分、SDS 評分及住院時間均相對更好，且觀察組有相對更高的MBI 評分，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS評分、SDS評分、住院時間、MBI評分比較

表3 兩組患者SAS評分、SDS評分、住院時間、MBI評分比較

MBI評分（分）對照組 56.97±5.90 53.20±4.81 29.39±6.43 42.76±8.06觀察組 32.76±6.51 30.85±5.37 16.28±5.01 67.94±7.26 t 12.470 11.262 9.845 8.093 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 SAS評分（分）SDS評分（分）住院時間（d）

2.3 干預后觀察組患者及配偶的DCI評分比較

干預后予以評分，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，中重度燒傷患者的壓力溝通評分、積極二元支持應對、消極二元支持應對及親密關系，均優(yōu)于配偶水平，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預后觀察組的DCI評分比較，分）

表4 干預后觀察組的DCI評分比較，分）

組別 壓力溝通 積極二元支持應對消極二元支持應對 親密關系患者 13.57±6.39 18.57±4.20 8.57±2.09 109.57±10.26配偶 10.57±1.47 12.86±4.68 11.46±3.12 99.80±11.32 t 6.299 5.403 6.988 9.462 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

燒傷是一種較為常見的意外損傷，在我國的臨床發(fā)生率僅低于交通事故。重度燒傷患者往往伴隨不同程度的自我形象損傷、自理能力缺陷，導致人際交往及適應能力下降，甚至可能創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）。有數(shù)據(jù)調查顯示，PTSD 的臨床發(fā)病率在傷后1 ～2 周、3 ～6 周和傷后1 年，分別為15%～ 38%、33%和20%[10-12]，嚴重影響其生活質量。國外有專家認為，在中重度燒傷患者的治療及康復過程中，不僅需要重視患者的生理創(chuàng)傷治愈情況，更應該重視患者的心理創(chuàng)傷恢復水平及患者家庭的生活質量。有數(shù)據(jù)表明，燒傷不僅會給患者帶來負面心理，還會激發(fā)出其自我效能感、依賴感，使其對生命、生活更為珍視，這些正向的心理變化并不是燒傷本身引起，而是患者在與燒傷抗爭的過程中形成的，被定義為創(chuàng)傷后成長。配偶作為患者最親密的伙伴，是幫助燒傷患者心理康復的關鍵[13-16]。

多項研究證實，家庭關懷度與中重度燒傷患者的創(chuàng)傷后成長水平存在明顯正相關關系，即配偶等家庭成員的關懷并參與到患者康復過程匯總，利于中重度燒傷患者的創(chuàng)傷后成長[15-17]。本研究中，將中重度燒傷患者及其配偶視作一個整體，護理工作的最終目的也從促成康復變?yōu)樘嵘p方二元應對技能，通過改善患者創(chuàng)傷后成長水平，來幫助促進康復、提高預后生活質量。本研究通過隨機對照試驗，分析二元支持應對對于中重度燒傷患者創(chuàng)傷后成長的康復促進作用，結果證實，干預后8d、16d 及出院后6 個月，觀察組患者的PTGI 評分及RSRGS評分均明顯高于對照組水平，觀察組的SAS 評分、SDS 評分、MBI 評分及住院時間均明顯優(yōu)于對照組；同時通過對觀察組患者及配偶的DCI 評分，顯示患者的壓力溝通評分、積極二元支持應對、消極二元支持應對及親密關系均高于配偶水平，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

有系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、瘢痕部位、燒傷嚴重程度、社會支持是影響中重度燒傷患者PTSD恢復情況的危險因素[18]。還有研究對30 例中重度燒傷患者（有15 例患有PTSD）予以分析探討，發(fā)現(xiàn)其在接受一系列針對性護理干預后，中度燒傷患者PTSD 痊愈，重度燒傷患者的PTSD 則有不同程度好轉[19]。由此推斷燒傷程度可能與PTSD 的康復效果存在相關性。本研究通過對二元支持應對的應用效果予以探討，從側面佐證了社會支持尤其是配偶支持對患者康復的意義，但研究并未針對其他影響因素展開，后續(xù)需進一步深入探討。

綜上所述，臨床上針對中重度燒傷患者予以二元支持應對，能顯著促進患者創(chuàng)傷后成長、減輕PTSD 發(fā)生風險，有利于術后康復及患者及其家屬的情感溝通，促進術后生活質量及心理狀態(tài)的改善。