洪曉城 林樹文 葉偉杰 陳家陽 吉成崗

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院普通外科，廣東東莞 523900

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌中較為常見的類型，起病較為隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良[1]。在具有手術(shù)指征的條件下，首選手術(shù)治療[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)成熟，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療[3]。常用的腹腔鏡手術(shù)方式包括中間入路和側(cè)方入路，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)入路方式對(duì)手術(shù)效果有不同影響[4]，為進(jìn)一步探究中間入路和尾側(cè)入路對(duì)右半結(jié)腸癌的治療效果差異，本研究選取本院2016 年7 月～2018 年7 月收治的右半結(jié)腸癌患者60 例行比較研究，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年7 月～2018 年7 月收治的右半結(jié)腸癌患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為側(cè)入組30 例和中間組30 例。側(cè)入組患者中男19 例，女11 例，年齡35 ～81 歲，平均（55.3±13.4）歲，病理分型：管狀腺癌10 例，黏液腺瘤20 例，腫瘤分期采用Dukes 分期，其中A 期13 例，B 期11 例，C 期6 例。腫瘤直徑2.3 ～5.1cm，平均（4.13±0.56）cm。中間組患者中男20 例，女10 例，年齡34 ～83 歲，平均（55.3±13.6）歲，病理分型：管狀腺癌11 例，黏液腺瘤19 例，腫瘤分期采用Dukes 分期，其中A期13例，B期11例，C期6例。腫瘤直徑2.2～5.3cm，平均（4.16±0.59）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)明確結(jié)腸癌診斷者；（2）既往無腹部手術(shù)病史者；（3）腫瘤無轉(zhuǎn)移，首選手術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證者；（4）患者與家屬了解本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他腸道疾病者；（2）腎臟、肝臟等臟器嚴(yán)重功能不全者；（3）既往有精神性疾病史或家族史者；（4）伴有血液系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均采用全身麻醉，并建立人工氣腹，放入腹腔鏡，主操作孔位于肚臍左側(cè)，輔助操作孔位于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹。

中間組采用腹腔鏡中間路入手術(shù)法：（1）患者取臥位，頭高腳低。上推大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸，下拉小腸，提起回盲部腸系膜，充分暴露腸系膜血管。（2）結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支及右結(jié)腸，回腸，徹底清掃周圍淋巴結(jié)。（3）切斷肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶后，取頭低腳高位，上推大網(wǎng)膜及腸組織至左上腹，切除右半結(jié)腸。（4）行回橫結(jié)腸與右半結(jié)腸吻合，蒸餾水沖洗腹腔4 ～5 次，放置引流條2 根，關(guān)閉切口，逐層縫合操作孔。

側(cè)入組采用腹腔鏡下回字形右下路入手術(shù)法：（1）患者取臥位，頭低腳高并向左傾斜15°，使小腸落入左腹部。（2）提起回盲部，游離盲腸回腸末端及后腹膜的附著處，向內(nèi)抵達(dá)腸系膜上動(dòng)脈主干，向外抵達(dá)回盲部側(cè)腹膜位置。（3）提起回腸末端，沿Toldt 間隙逐漸游離，將后腹膜與右半結(jié)腸系膜粘連部分分開，再鈍性分離十二指腸胰腺及結(jié)腸系膜間結(jié)締組織，繼續(xù)向上分離至橫結(jié)腸系膜根部，充分暴露胃結(jié)干和副右結(jié)腸血管，放置一塊紗布。（4）將患者頭部手術(shù)床位置調(diào)高15°左右，并向左再傾斜15°，打開胃結(jié)腸韌帶向左游離，同時(shí)向外側(cè)游離結(jié)腸肝區(qū)至腹膜黃白交接處，可見紗布?jí)K，并在橫結(jié)腸前葉根部放置紗布?jí)K。（5）提起結(jié)腸系膜充分顯露腸系膜上動(dòng)靜脈，逐漸游離并離斷胃結(jié)腸、右結(jié)腸和回結(jié)腸的靜脈干。（6）提起回盲部，沿升結(jié)腸銳性分離側(cè)腹膜，徹底切除標(biāo)本，拉出體外，吻合回橫結(jié)腸和右半結(jié)腸，蒸餾水沖洗腹腔4 ～5 次，放置引流條2 根，關(guān)閉切口，逐層縫合操作孔。

兩組患者出院后均采用門診就診結(jié)合電話聯(lián)系的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1 年。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)前后血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫 瘤 特 異 性 生 長(zhǎng) 因 子（tumor specific growth fanctor，TSGF）水平和術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后1 年并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、CEA 和TSGF 以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

側(cè)入組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于中間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）側(cè)入組30 50.72±9.77 132.16±21.15 10.62±2.46中間組30 67.52±8.82 169.54±18.37 17.36±2.48 t 6.991 7.308 10.568 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CEA和TSGF水平比較

術(shù)前兩組患者CEA、TSGF 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后兩組患者CEA、TSGF 水平均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CEA和TSGF水平比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CEA和TSGF水平比較

CEA（μg/L） TSGF（U/mL）術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t P側(cè)入組 30 17.72±2.03 10.05±1.25 17.622 0.000 77.56±3.19 71.69±1.57 9.043 0.000中間組 30 17.81±1.95 10.16±1.39 17.497 0.000 77.68±3.11 71.85±1.64 9.082 0.000 t 0.175 0.322 0.148 0.386 P 0.862 0.748 0.883 0.701組別 n

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥比較

側(cè)入組患者術(shù)后1 年并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于中間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

右半結(jié)腸癌是一種臨床上較為常見的下消化道腫瘤，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)已經(jīng)成為消化系統(tǒng)腫瘤的主要手術(shù)方式之一，在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中更是常見[5]。但目前臨床上關(guān)于該手術(shù)入路的選擇上仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為合理的入路選擇能減少對(duì)患者的損傷，保證患者手術(shù)成功率，并加速術(shù)后恢復(fù)[6]。故本研究通過比較試驗(yàn)探究尾側(cè)入路和中間入路的效果差異，對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)具有重要意義。

研究中發(fā)現(xiàn)，側(cè)入組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于中間組，提示尾側(cè)入路手術(shù)方式能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。分析其原因，尾側(cè)入路手術(shù)方法在手術(shù)前期更易進(jìn)入正確且無血管的手術(shù)層面，手術(shù)實(shí)施更順暢，術(shù)中出血量也相對(duì)減少，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少，對(duì)患者造成損傷小，術(shù)后康復(fù)加快[7-8]。研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后CEA、TSGF 水平均顯著低于術(shù)前，但術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種手術(shù)方式均能徹底清除腫瘤組織并清掃周圍淋巴組織，手術(shù)效果明顯，且效果相近。兩種手術(shù)方式都遵循了無接觸原則，在分離腫瘤組織前完成了淋巴結(jié)清掃及周圍供血血管結(jié)扎，降低了腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移的可能，故腫瘤清除效果相近[9]。研究中發(fā)現(xiàn)，側(cè)入組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于中間組，提示尾側(cè)入路手術(shù)方法安全性較中間入路更高。分析其原因?yàn)槲矀?cè)入路方法能讓術(shù)者快速進(jìn)入Toldt 間隙，對(duì)操作者技術(shù)要求較低[10]，游離結(jié)腸系膜后可直接拉出右半結(jié)腸，快速清掃淋巴結(jié)，且尾側(cè)入路手術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員術(shù)野更清晰，創(chuàng)傷小且病灶清除更徹底，減小了術(shù)后并發(fā)癥的可能性[11]。既往有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究認(rèn)為，快速準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt 間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵，進(jìn)入Toldt 間隙間隙后，才能快速游離腸系膜上動(dòng)靜脈及其右側(cè)屬支，高位結(jié)扎根部血管，快速清掃淋巴組織，成功完成手術(shù)[12-13]。中間路入是臨床上常見的手術(shù)入路，在結(jié)腸周圍血管和腸管的游離結(jié)扎中使用較多。但中間路入術(shù)中分離并充分暴露腸系膜動(dòng)靜脈難度較大，導(dǎo)致手術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多[14]。需要注意的是，腹部血管解剖位置多變，血管變異較多，而尾側(cè)入路快速進(jìn)入Toldt 間隙后能有效保護(hù)十二指腸、輸尿管、胰頭等臟器及周圍血管，在手術(shù)過程中更有優(yōu)勢(shì)[15]。本研究存在部分不足之處，研究中收集研究對(duì)象數(shù)量較低，統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偶然性，同時(shí)研究中隨訪時(shí)間較短，缺少對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析，仍需進(jìn)一步試驗(yàn)探究。

綜上所述，腹腔鏡尾側(cè)入路法治療右半結(jié)腸癌，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低且不影響腫瘤切除效果，較中間路入療法更有優(yōu)勢(shì)。