賴草生 林鴻寬 周之平 何曉宇 王朝強(qiáng) 張中寧

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建福安 355000

肱骨近端骨折是一類高發(fā)病率的骨科疾病，約占全身骨折的5%，其中又以老年人發(fā)病率最高[1]。除少數(shù)無(wú)移位骨折或可以手法復(fù)位的骨折，對(duì)于Neer 分型Ⅱ型-Ⅳ型的骨折，臨床中多采取內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療[2]。常用術(shù)式有髓內(nèi)釘固定、解剖鋼板固定、經(jīng)皮克氏針固定等多種[3]。采用何種術(shù)式，目前仍未達(dá)成共識(shí)，multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用在近年也越趨廣泛。本試驗(yàn)就multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘在肱骨近端骨折中的應(yīng)用效果及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、抗內(nèi)翻應(yīng)力的影響進(jìn)行分析，以分析其術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2018 年1 月～2019 年9 月收治的64 例肱骨近端骨折患者，按照隨機(jī)雙盲法將其分為研究組（n=32）與對(duì)照組（n=32）。研究組男14 例，女18 例；年齡45 ～80 歲，平均（61.5±4.4）歲；致傷原因：摔倒15 例，高空墜落4 例，車禍傷13 例；Neer 分型：2 部分骨折13 例，3 部分骨折11 例，4 部分骨折8 例。對(duì)照組男16 例，女16 例；年齡42 ～81 歲，平均（61.0±4.1）歲；致傷原因：摔倒18 例，高空墜落5 例，車禍傷9 例；Neer 分型：2 部分骨折14 例，3 部分骨折12 例，4 部分骨折6 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT、MRI 檢查確診為肱骨近端骨折，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，Neer分型為2、3、4 部分骨折，具備相關(guān)手術(shù)指征，患者均自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折和病理性骨折患者、合并其他嚴(yán)重疾病者、肱骨頭劈裂或關(guān)節(jié)面壓縮40%以上者；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取切開復(fù)位PHILOS 鋼板內(nèi)固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅臥位，并將肩后方適當(dāng)墊高。以肩關(guān)節(jié)前方三角肌、胸大肌間隙為手術(shù)入路，需將頭靜脈和肱骨近端顯露出來(lái)，縫線固定牽引肩袖骨折塊輔助復(fù)位，在骨折復(fù)位效果理想后，使用直徑2mm 的克氏針進(jìn)行固定，之后在肱骨大結(jié)節(jié)下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后緣1cm 處置入肱骨近端PHILOS 鎖定鋼板，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損或內(nèi)翻型骨折患者可采取肱骨距螺釘進(jìn)行固定，以2 Ethbond 線將肩袖骨折塊固定，在復(fù)位效果理想后縫合切口，置入引流管。

研究組患者multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅仰臥位，并適度墊高肩后方。手術(shù)切口作于肩前外側(cè)，從肩峰向下作3cm 長(zhǎng)的縱向切口，需將皮下組織和深筋膜切開，將三角肌近端肌纖維分開，之后對(duì)肩袖聯(lián)合腱進(jìn)行探查，將肩袖肌腱止點(diǎn)側(cè)縱向劈開，需充分暴露出肱骨頭。在對(duì)骨折復(fù)位處理后，在結(jié)節(jié)間溝后方肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界處進(jìn)針，并將肱骨頭擴(kuò)開，打入髓內(nèi)釘，尾端需沒入軟骨面下3 ～ 4mm。在復(fù)位滿意后置入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘，最后縫合肩袖及逐層縫合手術(shù)切口，置入引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間）、肩關(guān)節(jié)功能改善情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥（內(nèi)翻畸形、切口感染、肩峰撞擊癥、螺釘切出等）發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)功能采取Constant 評(píng)分總分為0 ～ 100 分，得分越高則表示肩關(guān)節(jié)功能越佳[5]。在患者出院后1 年采取標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片對(duì)其愈合情況進(jìn)行分析，包括關(guān)節(jié)前屈上舉角度、主動(dòng)體側(cè)外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角、Δ 頸干角等指標(biāo)，Δ 頸干角=初次肱骨頸干角-末次肱骨頸干角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，兩組比較用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Constant評(píng)分比較

研究組患者術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的Constant評(píng)分均比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）研究組 32 114.3±23.1 158.6±29.6 4.9±0.7 14.1±2.5 11.2±1.6對(duì)照組 32 159.3±25.0 287.6±33.6 8.5±1.1 15.3±2.8 11.6±1.7 t 7.479 16.297 15.619 1.808 0.969 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者Constant評(píng)分比較，分）

表2 兩組患者Constant評(píng)分比較，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 F P研究組 32 59.5±3.9 76.5±3.3* 84.9±3.6* 5.887 ＜0.05對(duì)照組 32 59.8±3.7 72.0±4.0* 81.1±4.5* 7.654 ＜0.05 t 0.316 4.909 3.730 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，°）

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，°）

組別 n 前屈上舉 主動(dòng)體側(cè)外旋 初次肱骨頸干角 末次肱骨頸干角 Δ 頸干角研究組 32 143.1±12.5 34.2±5.1 130.5±5.1 127.6±5.2 3.4±0.8對(duì)照組 32 140.9±13.5 32.0±5.0 132.5±5.4 128.3±4.9 4.2±1.1 t 0.676 1.742 1.523 0.554 4.159 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈上舉角度、主動(dòng)體側(cè)外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組患者Δ 頸干角明顯小于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%、18.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

肱骨近端骨折屬骨科常見病，多因摔倒、交通事故引起，患者一般會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹癥狀，活動(dòng)能力也會(huì)受到限制[6]。肱骨近端骨折會(huì)給患者造成較大的痛苦，其生活質(zhì)量也會(huì)大大降低，因而在確診后需在第一時(shí)間進(jìn)行治療[7-8]。臨床中治療肱骨近端骨折的方法包括保守治療和手術(shù)治療兩類，保守治療的效果較差，僅適用于無(wú)移位骨折或可以手法復(fù)位的骨折，病情嚴(yán)重者一般需采取手術(shù)方案治療[9-10]。

手術(shù)治療肱骨近端骨折的方法眾多，有經(jīng)皮克氏針固定、解剖鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、人工肩關(guān)節(jié)置換等，但目前未能達(dá)成共識(shí)[11]。PHILOS 鋼板內(nèi)固定是目前治療肱骨近端骨折的主要手段，并已廣泛應(yīng)用，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)該方法有較高的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如螺釘穿入關(guān)節(jié)腔、復(fù)位丟失、明顯移位、肱骨頭壞死等[8]。髓內(nèi)固定有力臂更短的優(yōu)勢(shì)，可有效避免肱骨頭內(nèi)翻，但考慮對(duì)肩袖的損傷，多數(shù)骨科醫(yī)師不愿采用髓內(nèi)釘來(lái)治療肱骨近端骨[12-13]。近年來(lái)multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)逐漸被眾多學(xué)者接受，并應(yīng)用于肱骨近端骨折的治療中，multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘采用肩峰前下入路，于肱骨頭頂部作為進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)肩袖損傷小，同時(shí)multiloc 縫線孔設(shè)計(jì)使肩袖有可靠的附著。Multiloc髓內(nèi)釘將原一、二代肱骨髓內(nèi)釘?shù)闹麽數(shù)那敻臑橹贬?，進(jìn)釘點(diǎn)位于肱骨頭頂點(diǎn)，主釘對(duì)于肱骨頭有把持作用，采用多維鎖定釘，有效固定骨折近端，穩(wěn)定性極佳，術(shù)后不易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形情況，不過(guò)有研究認(rèn)為此術(shù)式不適用于大、小結(jié)節(jié)骨折和肱骨頭粉碎性骨折[14-15]。本研究結(jié)果顯示，multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘較切開復(fù)位PHILOS 鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折更具優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)時(shí)間更短，切口更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更理想，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折較切開復(fù)位PHILOS 鋼板內(nèi)固定術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較小，臨床療效顯著，且術(shù)后恢復(fù)快，與張偉等[16]的試驗(yàn)結(jié)果類似。但本研究為回顧性分析，研究組與對(duì)照組Neer 分型差異未予分析，同時(shí)，樣本量小，為單一中心研究，數(shù)據(jù)結(jié)果具有局限性，今后將擴(kuò)大樣本量，設(shè)定相同差異條件下Neer分型，進(jìn)一步分析比較兩種內(nèi)置入物對(duì)肱骨近端骨折的近遠(yuǎn)期療效，為臨床診療提供參考意見。

綜上所述， multiloc 多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中具有確切療效，建議將其在臨床中推廣應(yīng)用。