劉 馳 王 強(qiáng) 閔 楠 薛慶云

國家老年醫(yī)學(xué)中心 北京醫(yī)院骨科，北京 100730

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）已成為老年人常見的骨折類型，北京50 歲以上婦女椎體骨折的患病率為15%，而到了80 歲及以后其患病率增加至37%[1]。發(fā)生骨折后，若給予保守治療，需長時(shí)間臥床，會導(dǎo)致骨量的進(jìn)一步丟失，形成骨質(zhì)疏松及骨折的惡性循環(huán)。臥床后并發(fā)癥、病死率也相繼增加[2]。椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為微創(chuàng)手術(shù)相繼在臨床開展，在OVCF 的治療方面取得了顯著效果。本研究就高齡患者單椎體OVCF從多個(gè)方面比較上述兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月～2019 年1 月北京醫(yī)院骨科經(jīng)治的80 歲及以上老年OVCF 患者的臨床資料。共180 例患者納入本研究，根據(jù)不同的治療方法分為PVP 組（美國史賽克公司產(chǎn)品）與PKP（美國美敦力公司產(chǎn)品）。PVP 組105 例患者中，男39 例，女66 例；年齡80 ～97 歲，平均（85.1±3.9）歲；髖部骨密度T 值為（-2.64±1.03）g/cm2。PKP 組75 例患者中，男24 例，女51 例；年齡80 ～94 歲，平均（84.9±3.5）歲，髖部骨密度T 值為（-2.61±1.12）g/cm2。兩組患者年齡、性別、慢性疾病病史和圍術(shù)期的髖部骨密度（T 值）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

為了避免多發(fā)椎體骨折病變之間的相互干擾，本研究選取病例均為單椎體的OVCF。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80 歲者；（2）骨密度T 值≤-2.5g/cm2者；（3）L11～L5椎體骨折者；（4）椎體后緣完好無損，無游離骨塊者；（5）磁共振檢查可見傷椎體骨髓水腫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者；（2）良性或惡性腫瘤引起的椎體壓縮骨折的患者；（3）伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者；（4）資料不完整或失訪的患者。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均取俯臥位，腹部懸空，保持胸腰椎過伸，均采用局部麻醉。先用C 型臂透視正側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)像以定位傷椎及其兩側(cè)椎弓根投影點(diǎn)，并標(biāo)記。透視引導(dǎo)下經(jīng)雙側(cè)椎弓根同時(shí)穿刺，穿刺針前端置于病變椎體的前中1/3 交界處停止，正側(cè)位透視再次確定穿刺針的位置。

至此，PVP 組去除針芯后，即刻調(diào)和甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，在透視監(jiān)控下，將拔絲期骨水泥注入病變椎體。PKP 組需更換工作套管，建立工作通道，置入球囊，用球囊加壓擴(kuò)張后，再調(diào)和骨水泥，在拔絲期注入病變椎體。本組病例180 個(gè)椎體均行雙側(cè)穿刺，PVP 組平均注入骨水泥3.5mL（3.0 ～4.5mL），PKP 組 平 均 注 入 骨 水 泥4.5mL（3.5 ～5.0mL）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后1d 及術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]評估兩組患者的疼痛緩解程度。完全無痛時(shí)VAS 評分為0 分，劇烈疼痛難以忍受時(shí)VAS 評分為10 分。根據(jù)患者接受調(diào)查時(shí)的主觀疼痛程度進(jìn)行評定記錄，并分析比較。在側(cè)位X 線片上測量傷椎椎體高度（椎體上下終板中心之間的距離）變化，同時(shí)進(jìn)行Cobb 角測量[后凸矯正率=（術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角）/術(shù)前后凸角][4]。通過術(shù)后正側(cè)位X 線片及胸片判斷有無骨水泥滲漏，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量和住院費(fèi)用。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在比較分析PVP 組和PKP 組相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（性別、慢性疾病病史、骨水泥滲漏率）以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)（年齡、髖部骨密度、VAS 評分、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、后凸矯正率、術(shù)后傷椎高度變化、住院費(fèi)用）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

兩組患者的術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后1d 和1 年的VAS 評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但術(shù)后兩組同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

注：與同組術(shù)前比較*P ＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1年P(guān)VP組 105 6.9±1.2 1.4±0.3* 0.7±0.5*PKP組 75 6.6±1.3 1.3±0.4* 0.6±0.2*t 1.597 1.917 1.640 P 0.112 0.057 0.103

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較

PVP 組患者的手術(shù)時(shí)間短于PKP 組，骨水泥注入量少于PKP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組發(fā)生骨水泥滲漏的患者均無明顯臨床癥狀，PVP組骨水泥滲漏率略高于PKP 組，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費(fèi)用比較

傷椎高度恢復(fù)方面，PKP 組患者術(shù)后即可傷椎高度增加量和后凸矯正率明顯高于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但術(shù)后1 年復(fù)查PKP 組患者傷椎增加的高度丟失嚴(yán)重，兩組術(shù)后1 年傷椎高度增加量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。住院費(fèi)用方面，PKP 組患者的住院費(fèi)用明顯高于PVP 組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表4。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較

3 討論

隨著我國人口老齡化程度的日趨嚴(yán)重，特別是老年骨質(zhì)疏松患者骨折的發(fā)生率逐年升高[5]。OVCF的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折[6]，以美國為例，每年約有70 萬OVCF 的新發(fā)病例[7]。我國雖無全國性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但按人口比例絕對數(shù)計(jì)算每年OVCF 的新發(fā)病例將遠(yuǎn)高于美國。與未發(fā)生過椎體骨折的女性相比，發(fā)生過一次椎體骨折女性的病死率增加了30%[8]。病死率的增加與行動(dòng)不便、心肺功能受損以及一系列心理問題均有關(guān)。而制動(dòng)又是進(jìn)行性骨質(zhì)丟失的主要危險(xiǎn)因素[9-12]。PVP 和PKP 的廣泛應(yīng)用，為OVCF的治療帶來了質(zhì)的變革，兩者均可明顯增加OVCF椎體的抗壓強(qiáng)度和剛度恢復(fù)[8]，能使患者的疼痛即刻顯著減輕或消失。

通過PVP 和PKP 治療能使OVCF 患者的活動(dòng)度得到改善，從而維持了原有的骨量[13]，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。有研究報(bào)道，老年OVCF 患者在PKP 治療后，其腰背疼痛、功能和生活質(zhì)量均有快速、顯著和持續(xù)的改善[14]。在本研究中，180 例患者均隨訪1 年以上，均主訴骨折疼痛術(shù)后立即緩解，兩組術(shù)后1d 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期鎮(zhèn)痛效果顯著；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1 年均可維持手術(shù)早期的鎮(zhèn)痛效果。

表4 兩組患者術(shù)后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費(fèi)用比較

表4 兩組患者術(shù)后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費(fèi)用比較

組別 n 后凸矯正率（%） 術(shù)后即刻傷椎高度增加（mm） 術(shù)后1年傷椎高度增加（mm） 住院費(fèi)用（元）PVP組 105 8.4±1.5 2.6±1.3 2.2±0.5 44 359±2209 PKP組 75 46.2±2.3 9.4±1.5 2.5±1.3 56 200±3083 t 120.677 32.436 1.436 30.029 P 0.000 0.000 0.153 0.000

雖然在PKP 或PVP 治療中椎體高度的恢復(fù)與臨床療效并沒有相關(guān)性[15-16]，但本研究確實(shí)得到PKP 組在術(shù)后即可測量時(shí)傷椎椎體高度恢復(fù)更好。因此，對于骨折椎體高度丟失明顯的患者，PKP 可能是更好的選擇。同時(shí)，本研究還得出PKP 組需要更多的骨水泥注入量，增加了患者暴露于骨水泥心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了患者出現(xiàn)低血壓和心律失常的可能[17]。并且，術(shù)后1 年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，PKP組傷椎椎體增加的高度丟失嚴(yán)重，兩組傷椎椎體高度增加量此時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往文獻(xiàn)指出，在骨水泥的滲漏方面，PVP 組的滲漏率顯著高于PKP 組，分別為41%和9%[18]，而本研究結(jié)果顯示，PVP 組骨水泥滲漏率雖要略高于PKP 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥的滲漏與骨水泥的注射時(shí)機(jī)和推注速度等技巧有關(guān)，如骨水泥調(diào)和前放置在低溫箱內(nèi)保存，保證有充足的操作時(shí)間；當(dāng)骨水泥到達(dá)拔絲期時(shí)開始注入，在保證骨水泥具有良好彌散效果的同時(shí)，減少骨水泥外溢和靜脈栓塞發(fā)生的可能；當(dāng)骨水泥向后彌散，接近椎體后壁時(shí)則需謹(jǐn)慎注射，注射過程均需要在側(cè)位透視監(jiān)控下進(jìn)行。不盲目追求骨水泥的注射量，也是減少骨水泥滲漏的關(guān)鍵。臨床療效與骨水泥的注射量不成正比，其療效主要在于骨水泥在傷椎內(nèi)分布的彌散程度，但骨水泥注射量與并發(fā)癥的發(fā)生有一定相關(guān)性[19-20]。

PVP 組由于不需要球囊擴(kuò)張，因此操作步驟簡單，透視時(shí)間短，且手術(shù)時(shí)間明顯短于PKP 組。住院費(fèi)用方面，PKP 組明顯高于PVP 組，是PVP 組的1.5 ～2.0 倍，主要是因?yàn)镻KP 組的擴(kuò)張球囊材料費(fèi)用較高。

綜上所述，PVP 和PKP 兩種手術(shù)方法均能減輕高齡OVCF 患者的疼痛、提高生活質(zhì)量，但PVP操作簡單，手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，對于高齡OVCF 患者PVP 是比較合適的治療方式。