吳換妮 王蘭妮 張朝紅

子宮平滑肌肉瘤為原發(fā)于子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維的肉瘤及子宮平滑肌瘤的肉瘤變[1-2]。子宮平滑肌肉瘤可發(fā)生于任何年齡的女性，主要起源于子宮平滑肌細胞[3]，但是具體的病因仍然不清。人類的Dicer基因位于14號染色體(14q32.13)的長臂上，Dicer蛋白在近乎所有類型的癌癥中都有表達，在不同種類的惡性腫瘤中呈現(xiàn)異常表達情況[4-6]。Dicer蛋白可以通過調(diào)節(jié)血管生成相關的miRNA，促進異常血管增生為腫瘤生長提供有利條件[7-9]；Dicer蛋白也可以通過影響腫瘤細胞的增殖凋亡分化直接促進或抑制腫瘤生長[10-11]。因此本研究通過采用免疫組化法檢測Dicer蛋白在子宮平滑肌肉瘤中的表達，并調(diào)查患者手術治療的預后，從而為臨床早期診斷、治療及預后判斷提供新的方法?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

研究時間為2013年2月到2016年1月，選擇在我院診治的子宮平滑肌肉瘤患者60例患者作為研究對象，納入標準醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；患者簽注了知情同意書；符合子宮平滑肌肉瘤的診斷標準，具有手術治療指征；臨床與隨訪治療完整；近3個月未服用激素類藥物且無其他系統(tǒng)疾病。排除標準：臨床病理資料不完善者；妊娠與哺乳期婦女。年齡≥40歲15例，年齡<40歲45例；病程≥5年 20例，<5年40例；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期23例，Ⅲ期2例；淋巴結(jié)受累28例。

1.2 免疫組化檢測

分別選取手術切除的子宮平滑肌肉瘤組織與瘤旁組織，病理組織切片由兩位經(jīng)驗豐富的婦科病理專家回顧閱片，將病理組織蠟塊切為4 μm切片。

Dicer山羊多克隆抗體(1∶100)購于美國Santacruz 公司；ElivisionTM Plus 免疫組織化學試劑盒購于福州邁新生物技術開發(fā)有限公司；SP通用型免疫組織化學試劑盒購于大連TAKARA公司。

在免疫組化中，將組織切片置于66 ℃烤箱中1 h，然后放入二甲苯中脫蠟和梯度酒精；0.01 mmol PBS 緩沖液沖洗3次，每次各5 min；抗原修復后選擇0.01 mmol PBS緩沖液沖洗3次，每次各5 min；過氧化氫溶液滴于組織切片上，室溫孵育10 min，清除內(nèi)源性過氧化物酶活性；封閉組織內(nèi)非特異性抗原，抗原抗體結(jié)合，于室溫復溫45 min，滴加生物素標記二抗，滴加親和素標記HRP，DAB顯色，蘇木精復染，中性樹膠封片，鏡下觀察。

Dicer陽性信號為細胞核呈棕黃色顆粒，根據(jù)染色強度及范圍分別計分：染色范圍：<5%(0分)，5%～20%(1分)，20%～50%(2分)，>50%(3分)；無色(0分)，淡黃(1分)，棕黃(2分)，棕褐(3分)；累積0～1分為陰性(-)，≥2分為陽性。

1.3 治療方法與預后統(tǒng)計

所有患者行全子宮切除，本研究的研究終點是末次隨訪(2018年5月)或死亡，生存期間為初治手術到死亡時間或末次隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.00軟件進行數(shù)據(jù)分析，相關性分析采用Pearson直線相關分析，多因素分析采用Cox模型多因素風險回歸分析，采用KM法對比生存情況，計數(shù)數(shù)據(jù)與計量數(shù)據(jù)采用百分比、率與均數(shù)±標準差(±s)表示，對比方法采用卡方χ2分析檢驗、t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Dicer表達陽性率對比

在60例患者中，瘤組織與瘤旁組織的Dicer表達陽性率分別為78.3%(47/60)和10.0%(6/60)，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 Dicer表達陽性率與臨床特征的相關性

在瘤組織中，Dicer表達陽性率與患者年齡、病程無相關性(P>0.05)，而與臨床分期、淋巴結(jié)受累有顯著相關性(P<0.05)，見表1。

表1 子宮平滑瘤肉瘤患者Dicer表達陽性與臨床特征的相關性(n=60)

2.3 預后情況

所有患者都順利完成治療與隨訪，平均隨訪23個月，中位生存時間為(36.22±1.38)個月。隨訪生存40例，生存率66.7%(40/60)，Dicer表達陽性患者的隨訪生存率[59.6%(28/47)]顯著低于陰性患者[92.3%(12/13)](P<0.05)。

Cox模型多因素風險回歸分析顯示：臨床分期、淋巴結(jié)受累、Dicer表達都為影響子宮平滑瘤肉瘤患者預后生存的主要獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響子宮平滑瘤肉瘤患者預后的主要危險因素

3 討論

子宮平滑肌肉瘤起源于子宮肌層，多為高級別惡性腫瘤，具有復發(fā)率、死亡率高等特點[12]。手術為子宮平滑肌肉瘤的主要方法，但是許多患者在術后仍會出現(xiàn)短期復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，為此加強早期診斷意義重大。子宮平滑肌肉瘤的具體發(fā)病機制還不明確，現(xiàn)代研究表明子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生被認為與許多類相關的基因的激活和(或)失活有關[13-14]。

Dicer屬于核糖核酸內(nèi)切酶-Ⅲ家族(RNaseⅢ)是雙鏈RNA特異性核酸內(nèi)切酶，在Dicer含有保守的解旋酶的DexH/DEAH結(jié)構(gòu)域(domain)、dsRNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域、兩個RNaseⅢ基序(motif)、以及PAZ(pinwheel argonau zwille)結(jié)構(gòu)域[15]。完整的RNaseⅢ結(jié)構(gòu)域與dsRNA結(jié)合，在ATP作用下，Dicer將dsRNA解旋，切割為的單核苷酸的21-23核苷酸小片段(siRNA)[16]。Dicer蛋白在前列腺和肺腺癌早期，頭頸部鱗狀細胞癌中高表達，但是卻在卵巢癌以及晚期肺腺癌中低表達[17]。有研究表明早期肺非小細胞肺癌的Dicer表達量是正常細胞的10倍，晚期肺非小細胞肺癌的Dicer表達量與正常組織類似，晚期侵襲性肺腺癌的dicer表達水平雖然顯著降低[18]。本研究顯示在60例瘤組織的Dicer表達陽性率顯著高于瘤旁組織，從機制上分析，Dicer蛋白上調(diào)導致內(nèi)皮細胞成血管反應升高，從而促進新生血管形成，營養(yǎng)腫瘤的異常血管生成，促進細胞增殖。

目前子宮平滑肌肉瘤的確診依據(jù)主要是組織病理學檢查，其中核分裂數(shù)一直是用來區(qū)別良惡性腫瘤的重要指標，但是都存在一定的缺陷[19]。特別是子宮平滑肌肉瘤與富于細胞性平滑肌瘤的鑒別診斷更加可靠的指標，以指導臨床分析。本研究顯示在瘤組織中，Dicer表達陽性率與患者的年齡、病程無相關性，而與臨床分期、淋巴結(jié)受累有顯著相關性。相關研究也表明在胃癌中，說明腫瘤體積不斷增大的同時Dicer蛋白表達增高，Dicer蛋白參與了腫瘤的生長，且Dicer蛋白增加了腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[20]。還有研究顯示在粘液表皮樣癌中，Dicer的高表達與腫瘤的惡性程度以及臨床分期、邊緣陽性有關，惡性程度高、邊緣陽性、臨床分期晚，邊緣陽性的粘液表皮樣癌其Dicer表達水平多為上調(diào)[21]。

子宮平滑肌肉瘤的復發(fā)率和死亡率較高，大多數(shù)患者在初治2年內(nèi)復發(fā)，5年生存率不超過30%。子宮平滑肌肉瘤生長迅速，易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，根治性手術切除孤立的轉(zhuǎn)移病灶可改善患者預后，但是很難達到滿意腫瘤細胞減滅[22]。本研究顯示60例患者的隨訪生存率66.7%，Dicer表達陽性患者的隨訪生存率顯著低于陰性患者；Cox模型多因素風險回歸分析顯示臨床分期、淋巴結(jié)受累、Dicer表達都為影響子宮平滑瘤肉瘤患者預后生存的主要獨立危險因素。子宮平滑肌肉瘤的臨床分期是公認的影響預后的主要因素之一，臨床分期越早，預后生存率越高[23]。子宮平滑肌肉瘤盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)的處理一直備受爭議，建議在手術中進行常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃[24]。Dicer低表達與中位生存率增加有關，即Dicer表達水平越低，生存率越高，預后越好[25]。

綜上所述，Dicer蛋白在子宮平滑肌肉瘤組織中呈現(xiàn)高表達狀況，為影響預后的重要危險因素，可用于早期判斷臨床病情與預測預后。