吳園園，楊 林，聞思敏，周 瓊

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是最常見的視網(wǎng)膜脫離，該疾病可造成視力嚴(yán)重?fù)p害，原發(fā)性RRD發(fā)生率約為(5.4～18.2)/10 000[1]，高發(fā)年齡為55～59歲，而在青少年中很少見，約占所有視網(wǎng)膜脫離的3%～5%[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，解剖復(fù)位率可達(dá)91.1%～98.9%，但術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)優(yōu)于20/50的僅占39%～56%[3-4]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)通過光的干涉現(xiàn)象觀察組織不同深度水平的斷層成像，是一種安全、無創(chuàng)的成像檢測技術(shù)，可提供各層視網(wǎng)膜圖像，為臨床定量和定性分析視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變提供了途徑。很多學(xué)者運(yùn)用OCT技術(shù)對RRD患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了多種黃斑形態(tài)學(xué)異常改變，且其改變與患者術(shù)后視功能恢復(fù)有關(guān)[5-6]。本研究選取診斷為RRD、病變累及黃斑部位、年齡15～30歲的患者作為研究對象，根據(jù)裂孔位置行鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)或玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)，運(yùn)用OCT技術(shù)觀察術(shù)前術(shù)后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化，并分析其與視功能的相關(guān)性，探索RRD術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2017-06/2018-09就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科的RRD患者75例75眼，其中赤道部前視網(wǎng)膜裂孔患者40例40眼行SB術(shù)(SB組)，赤道部后視網(wǎng)膜裂孔患者35例35眼行PPV術(shù)(PPV組)。SB組患者中男21例，女19例，平均年齡22.25±5.61歲，平均發(fā)病時間13.35±8.60d。PPV組患者中男18例，女17，平均年齡23.77±5.05歲，平均發(fā)病時間12.23±7.78d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)病，經(jīng)眼部B超、眼底照相、OCT檢查證實(shí)病變累及黃斑部；(2)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(perliferative vitreoretinopathy，PVR)等級為B～C1級；(3)年齡15～30歲；(4)術(shù)后隨訪6mo，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變未累及黃斑部；(2)外傷導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離者；(3)PVR等級C2級及以上；(4)合并其他眼科疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障、弱視、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變等；(5)伴有手術(shù)及麻醉禁忌者；(6)既往行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、發(fā)病時間、術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者或其監(jiān)護(hù)人均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1d均行視力、OCT等眼科檢查。術(shù)前局部予5g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次，采用20g/L鹽酸利多卡因注射液和10g/L鹽酸羅哌卡因注射液混合液行球后麻醉。兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

1.2.1.2 SB組采用OPMI Lumera 700、Carl Zeiss Mdeditec AG顯微鏡，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離部位及范圍，沿角鞏膜緣放射狀做球結(jié)膜切口，選擇1-0尼龍線作牽引線分別懸吊裂孔周圍直肌，用1mL注射器針頭行鞏膜穿刺，配合深部拉鉤壓迫后部鞏膜使視網(wǎng)膜下液盡可能排凈，定位裂孔，裂孔處冷凍4～5s。將硅膠條加壓于裂孔處，并予5-0網(wǎng)脫線固定于鞏膜表面，6-0薇蕎線縫合結(jié)膜切口。地塞米松2mg球結(jié)膜下注射，涂氧氟沙星眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后體位無特殊要求。

1.2.1.3 PPV組采用Alcon 23G聯(lián)合手術(shù)套包-5000CPM 0.9mm普通照明光纖、Alcon constellation VISION SYSTEM 玻切機(jī)、PurePiont YZB激光光凝機(jī)進(jìn)行手術(shù)。分別在鼻上、顳上、顳下距角鞏膜緣3.5mm處穿刺鞏膜，分別置入光纖、灌注頭及玻切頭。置廣角鏡，切割中軸部玻璃體，可見視網(wǎng)膜脫離情況，重水下切割周邊部玻璃體。裂孔處行視網(wǎng)膜激光光凝，激光光斑大小200μm、持續(xù)時間200ms、能量100mJ。氣液交換后均注入ARCADOPHTA SARL Arviolane5500硅油5mL。涂氧氟沙星眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后1mo囑患者保持俯臥位，保持裂孔位置處于最高位。術(shù)后3mo取出硅油。

1.2.1.4術(shù)后處理術(shù)后兩組患者均采用5g/L左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(妥布霉素15mg，地塞米松5mg)點(diǎn)術(shù)眼，4次/d；氧氟沙星眼膏點(diǎn)術(shù)眼，1次/晚；各用藥1mo后停藥。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后1、3、6mo兩組患者均進(jìn)行OCT和BCVA檢查。OCT檢查：運(yùn)用頻域光學(xué)相干斷層掃描儀(SD-OCT)Macular Cube 512×128掃描模式記錄黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像，一般圖像信號強(qiáng)度>5為合格采用。檢查前使用復(fù)方托吡卡胺散大瞳孔，在6mm×6mm正方形模式下掃描視網(wǎng)膜內(nèi)界膜-色素上皮層每層組織，記錄神經(jīng)上皮層、外核層厚度，其中中心凹下視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度為中心凹視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮和Bruch膜復(fù)合體的內(nèi)界距離；中心凹下外核層厚度為從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜外界膜最內(nèi)反光線之間的距離。同時，觀察視網(wǎng)膜橢圓體帶(inner sensory layer/outer sensory layer，IS/OS)和內(nèi)界膜(internal limiting membranes，ILM)的完整性及是否有視網(wǎng)膜層間積液。BCVA檢查：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對患者進(jìn)行BCVA檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換成最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜厚度情況術(shù)后兩組患者神經(jīng)上皮層厚度具有時間差異性(F時間=75.15，P時間<0.001)，術(shù)后6mo兩組患者神經(jīng)上皮層厚度分別與同組術(shù)后1mo比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PSB組<0.001，PPPV組=0.022)，其余時間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者神經(jīng)上皮層厚度具有組間差異性(F組間=6.672，P組間=0.012)，術(shù)后1mo兩組患者神經(jīng)上皮層厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.860，P=0.067)，但術(shù)后3、6mo兩組患者神經(jīng)上皮層厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.354、3.240，P=0.021、0.002)。術(shù)后兩組患者神經(jīng)上皮層厚度變化趨勢具有差異性(F組間×?xí)r間=3.719，P組間×?xí)r間=0.04)，隨著觀察時間的延長，SB組患者神經(jīng)上皮層厚度的增厚幅度較大(表2)。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

組別男/女(例)年齡( x±s,歲)發(fā)病時間( x±s,d)屈光不正(眼)BCVA( x±s,LogMAR)黃斑部神經(jīng)上皮層厚度( x±s,μm)黃斑部外核層厚度( x±s,μm)SB組21/1922.25±5.6113.35±8.60210.69±0.22129.12±35.1891.35±33.73PPV組18/1723.77±5.0512.23±7.78180.77±0.26137.07±47.0884.77±26.83 t/χ20.009-1.226-1.3560.009-1.3560.8160.925P0.9260.2240.1750.9260.1750.4170.358

組別眼數(shù)神經(jīng)上皮層厚度術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo外核層厚度術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moSB組40141.63±34.99154.48±31.85168.58±31.0388.70±26.4394.93±25.57102.57±24.75PPV組35127.63±29.43137.26±31.32144.91±32.1376.51±21.8282.66±23.3189.20±24.44

表3 廣義估計(jì)方程模型分析結(jié)果

觀察指標(biāo)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤POR上限下限IS/OS和ELM斷裂 PPV組1.0340.4440.0202.8121.1786.719 時間-0.4700.108<0.0010.6250.5060.773PSF PPV組-2.1650.595<0.0010.1150.0360.368 時間-0.6530.162<0.0010.5200.3790.714層間積液 PPV組-0.2440.6350.7000.7830.2261.105 時間-0.7120.2240.0010.4910.3150.758

表4 兩組患者術(shù)后IS/OS和ELM完整性及PSF和層間積液發(fā)生情況眼

組別眼數(shù)IS/OS和ELM斷裂術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moPSF術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo層間積液術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moSB組40221813272010742PPV組35272520574531

術(shù)后兩組患者外核層厚度具有時間差異性(F時間=67.76，P時間<0.001)，術(shù)后6mo兩組患者外核層厚度分別與同組術(shù)后1mo比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PSB組=0.016，PPPV組=0.024)，其余時間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者神經(jīng)上皮層厚度無組間差異性(F組間=5.236，P組間=0.25)，變化趨勢也無差異(F組間×?xí)r間=0.184，P組間×?xí)r間=0.737)。

2.2兩組患者術(shù)后IS/OS和ELM完整性及PSF和層間積液發(fā)生情況經(jīng)廣義估計(jì)方程模型分析，相較于SB組，PPV組術(shù)后發(fā)生IS/OS和ELM斷裂的可能性為2.812倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，發(fā)生視網(wǎng)膜下積液(persistent subretinal fluid，PSF)的可能性為0.115倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但兩組患者術(shù)后發(fā)生層間積液的可能性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.700)，且隨著觀察時間的延長，兩組患者發(fā)生IS/OS和ELM斷裂、PSF、層間積液的可能性均逐漸降低(OR=0.625、0.520、0.491)，見表3、4。

組別眼數(shù)術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moSB組400.64±0.240.58±0.240.49±0.23PPV組350.75±0.270.71±0.280.67±0.29t-1.915-2.274-2.987P0.0590.0260.004

2.3兩組患者術(shù)后BCVA比較術(shù)后兩組患者BCVA具有時間差異性(F時間=67.47，P時間<0.001)，術(shù)后6mo SB組患者BCVA與術(shù)后1mo比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，其余時間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6mo PPV組患者BCVA各時間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者BCVA具有組間差異性(F組間=4.89，P組間=0.03)，術(shù)后1mo兩組患者BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3、6mo兩組患者BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后兩組患者BCVA變化趨勢具有差異性(F組間×?xí)r間=7.31，P組間×?xí)r間=0.002)，隨觀察時間的延長，SB組患者BCVA恢復(fù)更佳(表5)。

表6 兩組患者術(shù)后BCVA與黃斑部神經(jīng)上皮層厚度和外核層厚度的相關(guān)性r/P

組別BCVA與神經(jīng)上皮層厚度的相關(guān)性術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moBCVA與外核層厚度的相關(guān)性術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moSB組-0.343/0.03-0.385/0.014-0.392/0.012-0.360/0.023-0.416/0.008-0.464/0.003PPV組-0.483/0.002-0.475/0.002-0.527/0.001-0.367/0.030-0.388/0.021-0.444/0.008

2.4視力與視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點(diǎn)兩組患者BCVA(LogMAR)均與黃斑部神經(jīng)上皮層厚度、外核層厚度呈負(fù)相關(guān)，表明術(shù)后隨著視網(wǎng)膜厚度的增加，視力逐漸改善(表6)。

3討論

研究表明，年齡是RRD發(fā)生的危險因素，主要是由于玻璃體性質(zhì)隨年齡增長而變化[7]。正常情況下，玻璃體為無色透明膠質(zhì)，主要成分包括水、膠原、透明質(zhì)酸[7]。玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界面由膠原纖維連接，當(dāng)玻璃體發(fā)生后脫離時，由玻璃體產(chǎn)生的向前牽引力加強(qiáng)，容易牽拉已有格子樣變性的視網(wǎng)膜而造成視網(wǎng)膜馬蹄形裂孔，液化的玻璃體通過該裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，最終形成RRD。青少年較少發(fā)生玻璃體后脫離，裂孔以變性萎縮圓孔為主，在裂孔附近常伴有視網(wǎng)膜變性區(qū)，如格子樣變性、霜樣變性等。當(dāng)出現(xiàn)這些變性區(qū)時，即使未出現(xiàn)裂孔，也可在這些變性區(qū)處預(yù)防性使用激光光凝術(shù)，從而減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

IS/OS和ELM的連續(xù)性代表光感受器細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整性[8]。本研究中，SB組患者術(shù)后發(fā)生IS/OS和ELM斷裂者從術(shù)后1mo 22例22眼(55%)下降到術(shù)后6mo 13例13眼(32%)，PPV組術(shù)后發(fā)生IS/OS和ELM斷裂者從術(shù)后1mo 27例27眼(77%)，下降到術(shù)后6mo 20例20眼(57%)，兩組患者IS/OS和ELM的完整性均有明顯恢復(fù)，但SB組恢復(fù)更佳，視力恢復(fù)更佳。與本研究結(jié)果一致，Staurenghi等[5]觀察了51例RRD患者，其中43%存在IS/OS斷裂，視力較未發(fā)生IS/OS斷裂患者更差。研究表明，動物和人類的眼睛在視網(wǎng)膜脫離早期就會誘導(dǎo)光感受器凋亡，細(xì)胞凋亡在2d達(dá)到高峰，1wk后逐漸下降，即一旦神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮(retina pigment epithelium，RPE)層分離，就已經(jīng)出現(xiàn)感光細(xì)胞的凋亡[9]。Gharbiya等[10]發(fā)現(xiàn)，IS/OS斷裂長度≥200μm的患者視力預(yù)后較該層斷裂<200μm的患者差。以上研究均證實(shí)IS/OS和ELM斷裂情況與視力預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于RRD患者及動物實(shí)驗(yàn)研究表明，隨著時間的延長光感受器細(xì)胞均能恢復(fù)，黃斑部神經(jīng)上皮層厚度、外核層厚度也逐漸增加[11-13]。Gharbiya等[10]對術(shù)后6mo的RRD患者進(jìn)行OS厚度測量，發(fā)現(xiàn)其厚度較正常人更薄，但較術(shù)前明顯增加。這些研究結(jié)果表明術(shù)后早期IS/OS良好的完整性代表著術(shù)后BCVA更佳[14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6mo，SB組患者PSF發(fā)生率分別為68%(27/40)、50%(20/40)、25%(10/40)，PPV組患者PSF發(fā)生率分別為14%(5/35)、20%(7/35)、11%(4/35)。PPV組患者術(shù)后PSF發(fā)生率明顯低于SB組患者，推測其可能原因是大部分視網(wǎng)膜下積液在PPV術(shù)中經(jīng)內(nèi)部引流清除，而且在氣體或硅油填充的輔助下使黃斑下積液從黃斑區(qū)轉(zhuǎn)移，所以在PPV術(shù)后早期出現(xiàn)PSF的可能性較低。而SB術(shù)中穿刺放液無法將視網(wǎng)膜下積液引流干凈，在術(shù)后早期較多患者仍有視網(wǎng)膜下積液，術(shù)后隨著時間的延長，視網(wǎng)膜下積液逐漸吸收。Jong等對36例SB術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6mo PSF發(fā)生率為50%[15]，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道則為12.5%～52.5%[16]。孟自君等[17]研究發(fā)現(xiàn)PPV術(shù)后1、3、6mo PSF發(fā)生率分別為13.9%、5.6%、2.9%。目前，關(guān)于RRD復(fù)位術(shù)后PSF的發(fā)生機(jī)制仍不明確。Oellers等[18]認(rèn)為SB術(shù)可導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流量減少，改變了RPE的極性，造成液體滲出。多數(shù)研究者認(rèn)為PSF中含有的細(xì)胞碎片、高濃度蛋白使視網(wǎng)膜下液變得黏稠而增加了吸收難度[19]。研究證實(shí)，如果RRD患者術(shù)后黃斑區(qū)出現(xiàn)PSF，則視力恢復(fù)往往較差，這可能是因?yàn)辄S斑區(qū)PSF的存在增加了RPE層與光感受器細(xì)胞層之間的距離，干擾了血-視網(wǎng)膜屏障，RPE吞噬功能減弱，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液持續(xù)性存在，進(jìn)一步損傷光感受器細(xì)胞[20]。Benson等[21]研究結(jié)果表明，視網(wǎng)膜下液未吸收時其對視力影響較大，但不影響最終視力。

我們發(fā)現(xiàn)，SB組患者術(shù)后BCVA優(yōu)于PPV組。Tewari等[23]研究表明，PPV術(shù)較SB術(shù)具有更高的解剖復(fù)位率，但是SB組術(shù)后視力優(yōu)于PPV組，這與本研究結(jié)果一致。推測可能是由于視網(wǎng)膜的光損傷及玻璃體腔填充物的毒性作用。Grignolo等[23]認(rèn)為光損傷的可能機(jī)制包括暴露在強(qiáng)光下由維生素A產(chǎn)生有毒光產(chǎn)物，光暴露引起代謝異常以及光引起氧化反應(yīng)。手術(shù)過程中，顯微鏡及光纖均可對視網(wǎng)膜造成光損傷，且光損傷與光照時間、光源強(qiáng)度呈正相關(guān)，與光源距離視網(wǎng)膜間距呈負(fù)相關(guān)。PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)解剖復(fù)位率高，但硅油也會帶來慢性并發(fā)癥。Caramoy等[24]觀察了9例病變未累及黃斑的RRD患者在接受PPV聯(lián)合硅油術(shù)后的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer，GCL)和內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer，IPL)厚度隨時間變薄，而外層視網(wǎng)膜厚度不變。Scheerlinck等[25]認(rèn)為當(dāng)硅油替代了玻璃體時，玻璃體電解質(zhì)和水溶性因子的緩沖作用消失，內(nèi)平衡失調(diào)，K+沉積在視網(wǎng)膜上，引起Müller細(xì)胞損傷，術(shù)后視功能恢復(fù)較差。但也有研究表明，PPV術(shù)相對于SB術(shù)具有更佳的解剖及功能復(fù)位效果，分析其可能原因是PPV術(shù)中視網(wǎng)膜下液在氣液交換過程中被完全排出，而SB術(shù)中視網(wǎng)膜下液則是被有限排出；同時SB術(shù)中冷凝引起的炎癥反應(yīng)可能會加速視網(wǎng)膜下積液的產(chǎn)生，破壞血-視網(wǎng)膜屏障[25]。在取出硅油，視網(wǎng)膜失去硅油頂壓作用后，PPV術(shù)的解剖復(fù)位率下降[26]。也有研究認(rèn)為，PPV術(shù)和SB術(shù)后遠(yuǎn)期視力無明顯差異[27]。

綜上，本研究表明，隨著隨訪時間的延長，SB術(shù)后視力優(yōu)于PPV術(shù)，但SB術(shù)后更易出現(xiàn)PSF，且吸收速度較快。隨著IS/OS和ELM完整性的恢復(fù)，黃斑部神經(jīng)上皮層和外核層厚度逐漸增加，且與視力具有顯著相關(guān)性。因此，IS/OS和ELM完整性、PSF、黃斑部神經(jīng)上皮層和外核層厚度是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵因素。然而，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究樣本量較少，觀察時間較短；(2)神經(jīng)上皮層、外核層厚度測量可能存在偏差；(3)SB術(shù)后黃斑血量變化及PPV術(shù)后眼內(nèi)填充物對視功能恢復(fù)的影響未能排除。在今后的研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并深入分析裂孔位置對視功能恢復(fù)的影響。