張睿倩，付夢軍，王 銳，趙靜靜，郭 靜，張浩潤

0引言

科技的創(chuàng)新推進了角膜屈光手術的發(fā)展，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)作為一種治療屈光不正的微創(chuàng)手術目前已成為角膜屈光手術的主流術式。角膜膠原交聯(lián)術(corneal collagen cross-linking,CXL)是將核黃素作為光敏劑滴到角膜上，利用360～380nm波長的紫外線A(ultraviolet A,UVA)照射，誘導角膜基質內膠原纖維間的共價鍵發(fā)生交聯(lián)，以此增強基質層的機械強度，從而延緩甚至阻止角膜進一步擴張，有研究證實SMILE聯(lián)合預防性CXL術安全穩(wěn)定[1-2]，本研究通過觀察SMILE聯(lián)合CXL術和僅行SMILE術患者手術前后角膜形態(tài)學的變化及影響因素，以期為臨床應用提供參考。

表1 Randleman風險評分系統(tǒng)

參數(shù)4分3分2分1分0分角膜地形圖圓錐角膜后表面高度高-不規(guī)則的地形圖正常預留基質床厚度(μm)<240240^259260^279280^299≥300年齡(歲)-18^2122^2526^29≥30中央角膜厚度(μm)<450451^480481^510->510等效球鏡(D)>-14.00>-12.00^-14.00>-10.00^-12.00>-8.00^-10.00≤-8.00

注： 0～2分為低危；3分為中危；≥4分為高危； 10分為最高分。

表2 兩組患者基本資料比較

分組眼數(shù)裸眼視力(LogMAR)等效球鏡(D)眼壓(mmHg)切削深度(μm)光學區(qū)(mm)角膜帽厚度(μm)中央角膜厚度(μm)預留基質床厚度(μm)高危(眼)中危(眼)SMILE聯(lián)合CXL術組321.10±0.37-4.39±2.2516.64±2.7693.79±30.326.41±0.18128.00±28.05538.54±33.06310.38±26.822012SMILE術組440.95±0.30-3.62±1.3217.80±2.8582.22±20.476.47±0.12138.26±24.37540.57±26.03319.20±32.271826 t/χ21.950-1.872-1.7751.987-1.744-1.700-0.299-1.261 3.455P0.0550.0650.0800.0510.0850.0930.7660.211 0.063

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2018-09/2019-03在我院接受SMILE手術的年齡偏小、度數(shù)較高、角膜偏薄或地形圖顯示形態(tài)欠規(guī)則的屈光不正患者39例76眼。納入標準[3]：(1)所有患者術前矯正視力均≥1.0(小數(shù)視力)；(2)2a內屈光度數(shù)增加≤0.5D；(3)軟性角膜接觸鏡停戴2wk、硬性角膜接觸鏡停戴1mo以上；(4)Randleman評分[4]為中高危風險(表1)；(5)手術均順利完成，術后復查均無影響視力的嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。排除標準：中央角膜厚度<450μm、圓錐角膜、遠視、混合性散光、核黃素過敏史、眼部感染或化學損傷史、長期使用類固醇藥物、孕婦或哺乳期女性[1，5]。根據(jù)治療方式不同分為SMILE聯(lián)合CXL術患者17例32眼，其中男10例19眼，女7例13眼，年齡17～24(19±2.58)歲，術前等效球鏡為-1.25～-9.13D；僅行SMILE術患者22例44眼，其中男14例28眼，女8例16眼，年齡17～33(21.14±4.59)歲，術前等效球鏡為-1.00～-8.25D。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。該項研究經濰坊眼科醫(yī)院倫理委員會認證和批準。所有患者或監(jiān)護人術前均簽署手術知情同意書。

1.2方法所有患者術前均行屈光手術常規(guī)檢查,術前3d滴左氧氟沙星滴眼液,4次/d。所有的手術均由同一位經驗豐富的手術醫(yī)生設計并實施。術中滴鹽酸奧布卡因滴眼液2次行表面麻醉。采用頻率為500kHz的 VisuMax飛秒激光機，設定能量為140～150nJ，光斑大小1.5μm，點間距3.0μm，光學區(qū)為6.0～6.5mm，角膜帽直徑為6.8～7.5mm，帽的厚度為130～140μm，基底加厚10μm，邊切2mm，切口位置為120度，掃描切割角膜順序依次為透鏡后表面、透鏡邊緣、透鏡前表面和小切口，通過切口分離基質透鏡的上下層，取出透鏡，平衡鹽液沖洗角膜帽下及眼表，術畢。SMILE聯(lián)合CXL術組是在取出基質透鏡后行跨上皮快速交聯(lián)，通過邊切口將常規(guī)ViberX Xtra核黃素注入角膜囊袋內浸透角膜基質床90s，用平衡鹽液沖洗囊袋殘留的核黃素后，設定Avedro快速交聯(lián)儀參數(shù)，波長為365nm，照度30mW/cm2，照射總能量2.7J/cm2，照射時間90s，術畢。所有患者術后裂隙燈檢查術眼無異常后滴左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液各一次，透明眼罩包眼。術后1d，常規(guī)復查無異常后滴用左氧氟沙星滴眼液4次/d，用藥1wk，滴用氯替潑諾混懸滴眼液4次/d，每周減量1次，用藥1mo；滴用酒石酸溴莫尼定滴眼液2次/d，用藥1mo；術后1wk開始滴用玻璃酸鈉滴眼液4次/d，用藥3mo。術后1mo復查Pentacam,測量值包括K1、K2、Km、中央角膜厚度、角膜頂點后表面高度、最薄點前表面高度、最薄點后表面高度、Belin角膜擴張分析D值、曲率對稱性指數(shù)(index of vertical asymmetry,IVA)、高度偏中心指數(shù)(index of highest decentration,IHD)，手術前后角膜形態(tài)學參數(shù)變化量用△表示，其計算方法為：術前數(shù)值-術后1mo數(shù)值。

2結果

2.1兩組患者手術前后角膜形態(tài)學參數(shù)變化量比較SMILE聯(lián)合CXL術組術后1mo通過行眼前節(jié)OCT檢查得出膠原交聯(lián)線深度為326.00±63.27μm。術后1mo時，兩組患者K1、K2、Km、中央角膜厚度、最薄點前表面高度均較術前減小。SMILE聯(lián)合CXL術組角膜頂點后表面高度、最薄點后表面高度術后較術前增大，僅行SMILE術組角膜頂點后表面高度、最薄點后表面高度術后較術前減小，兩組差值分別比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者D值和IVA術后均較術前增大；兩組IHD術后均較術前增大，見表3。

分組眼數(shù)△K1(D)△K2(D)△Km(D)△中央角膜厚度(μm)△角膜頂點后表面高度(μm)△最薄點前表面高度(μm)△最薄點后表面高度(μm)△D值△IVA△IHDSMILE聯(lián)合CXL術組323.90±1.724.68±1.944.31±1.7790.73±39.56-3.67±6.156.17±3.97-1.33±6.11-2.60±1.62-0.21±0.16-0.01±0.01SMILE組443.02±0.993.46±1.193.22±1.0461.20±18.200.91±1.643.82±1.831.68±2.01-1.56±0.79-0.13±0.10-0.01±0.01 t2.8163.3903.3684.365-4.7253.460-3.055-3.702-2.6780.000P0.0060.0010.001<0.01<0.010.0010.003<0.010.0091.000

表4 兩組患者角膜形態(tài)學參數(shù)變化量與基本資料相關性分析r/p

參數(shù)激光切削深度SMILE聯(lián)合CXL術組SMILE術組術前等效球鏡SMILE聯(lián)合CXL術組SMILE術組光學區(qū)SMILE聯(lián)合CXL術組SMILE術組交聯(lián)深度SMILE聯(lián)合CXL術組△角膜頂點后表面高度-0.471/0.1220.161/0.2970.328/0.297-0.158/0.3060.038/0.907-0.194/0.2070.507/0.093△最薄點后表面高度-0.072/0.8240.097/0.5300.099/0.760-0.064/0.6790.000/1.0000.076/0.6230.333/0.290△最薄點前表面高度0.793/0.0020.700/<0.01-0.837/0.001-0.785/<0.01-0.691/0.013-0.337/0.025-0.230/0.471△IVA-0.788/0.002-0.260/0.0880.909/<0.010.435/0.0030.817/0.0010.395/0.0080.172/0.593△IHD-0.787/0.002-0.059/0.7040.780/0.0030.247/0.1060.524/0.0800.420/0.0050.047/0.884

2.2兩組患者角膜形態(tài)學參數(shù)變化量與基本資料相關性分析SMILE聯(lián)合CXL術組患者的最薄點前表面高度、IVA和IHD變化量分別與激光切削深度、術前等效球鏡間有相關性(P<0.05)；最薄點前表面高度、IVA變化量與光學區(qū)間有相關性(P<0.05)；角膜形態(tài)學參數(shù)變化量與交聯(lián)深度無明顯相關性(P>0.05)。僅行SMILE術組患者的最薄點前表面高度變化量分別與激光切削深度、術前等效球鏡度、光學區(qū)間有相關性(P<0.05)；IVA變化量與術前等效球鏡度、光學區(qū)間有相關性(P<0.05)；IHD變化量與光學區(qū)間有相關性。其他無明顯相關性(P>0.05)，見表4。

2.3兩組患者手術前后角膜內皮細胞計數(shù)變化SMILE聯(lián)合CXL術組術前角膜內皮細胞計數(shù)為2706.87±450.05個/mm2，術后1mo為2740.63±467.34個/mm2，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.480，P=0.640)。

3討論

SMILE術是角膜屈光手術領域的重要革新，其“無瓣”、“微創(chuàng)”的特點給患者帶來了良好的視力及舒適度。但是年齡偏小、度數(shù)較高、角膜偏薄或地形圖顯示形態(tài)欠規(guī)則的患者仍是SMILE術后發(fā)生屈光回退、角膜擴張的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，角膜膠原交聯(lián)加固術加強的是角膜前基質層[6]，即SMILE手術中被削弱的部分，提高了高風險患者行SMILE術的安全性。

曾有研究表明CXL術在早期圓錐角膜的治療中取得良好的療效，其可以控制角膜的擴張，延緩疾病的進展[7]。Wollensak 等[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)角膜經過交聯(lián)術后，膠原纖維直徑增大，生物力學穩(wěn)定性增強。根據(jù)這一理論，可以將CXL術聯(lián)合應用于角膜屈光手術中。先前有學者對PRK、LASIK以及FS-LASIK聯(lián)合交聯(lián)術做出研究，證實準分子激光聯(lián)合交聯(lián)術的良好效果[9-11]。近年來，有學者對SMILE聯(lián)合CXL術也做出相關研究，證明了其安全性及穩(wěn)定性[1-2]。Osman等[1]通過2a的隨訪發(fā)現(xiàn)SMILE聯(lián)合CXL術后角膜生物力學的角膜阻力因子(corneal resistance factor,CRF)增強，并且裸眼視力及矯正視力基本保持穩(wěn)定。Kling 等[2]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)SMILE聯(lián)合CXL術沒有顯著降低角膜的整體彈性模量,對角膜生物力學完整性的影響較小。我們通過比較SMILE聯(lián)合CXL術和僅行SMILE術手術前后角膜形態(tài)學參數(shù)的變化趨勢，間接證明了SMILE聯(lián)合CXL術治療屈光不正術后早期效果的安全有效。

SMILE術是通過取出角膜基質透鏡，導致術后中央?yún)^(qū)角膜變得相對平坦，減弱角膜前表面的屈光率，從而矯正屈光不正的手術。因此，角膜表面形態(tài)術后發(fā)生變化是必然的。但是聯(lián)合CXL術后對于角膜表面形態(tài)的變化趨勢有無影響卻鮮有報道。本研究采用Pentacam眼前節(jié)分析儀對兩組患者角膜形態(tài)學參數(shù)進行對比分析。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)是根據(jù)Scheimpflug光學成像原理，采集25 000個高度點[12]，可以對描述角膜形態(tài)的一些數(shù)據(jù)進行計算形成參數(shù)。

我們研究得到兩組的K1、K2、Km、最薄點前表面高度術后均較術前減小。而圓錐角膜的特征是角膜變薄擴張突起呈錐形，使得前表面曲率變大、高度增加。因此SMILE聯(lián)合CXL術組前表面曲率及高度相關值術后較術前下降程度均較僅行SMILE術組更明顯，間接證明了聯(lián)合CXL術后早期可以預防角膜擴張的有效性。但是我們研究發(fā)現(xiàn)SMILE聯(lián)合CXL術組術后兩個后表面取值點高度增加，這一結果與Konstantopoulos等[13]相同。Koller等[14]認為這種差異可能與CXL術后角膜霧狀混濁及交聯(lián)線干擾Pentacam的測量數(shù)據(jù)有關。IVA和IHD主要是反映角膜前表面對稱性和規(guī)則性的重要指標。IVA以水平子午線為對稱軸，比較角膜上下兩部分的對稱性。IHD則是測量垂直方向的高度數(shù)據(jù)軸位偏離程度。我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的IVA和IHD術后1mo均較術前增大，SMILE聯(lián)合CXL術組的IVA變化量較僅行SMILE術組增大更明顯，兩組患者IVA變化量差異有統(tǒng)計學意義，IHD變化量差異無統(tǒng)計學意義。這間接說明SMILE聯(lián)合CXL術后對角膜前表面對稱性有影響，而對規(guī)則性沒有明顯的影響。這與以往文獻報道的研究結果相似。鄭燕等[15]通過對比觀察了LASIK聯(lián)合CXL和LASIK組的角膜表面規(guī)則程度發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合CXL組的不對稱指數(shù)大于LASIK組，與Tomita 等[16]一致認為這可能與核黃素進入基質層間誘導其交聯(lián)，在使角膜硬度增加的同時也對角膜形態(tài)產生影響，從而影響角膜的對稱性有關。

對早期角膜擴張進行篩查的主要指標還有D值，其由Pentacam系統(tǒng)提供的Belin軟件計算得出的綜合數(shù)值，正常值低于1.59。我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術后D值均顯著增大，這可能與Belin軟件有關，因為D值是通過對角膜前后表面高度變化、角膜厚度變化、角膜最薄點變化以及角膜最薄點的移位進行綜合計算的結果，其中角膜厚度分布占最大比重。而SMILE術會減少角膜厚度，因此術后D值會顯著增大。兩組患者D值和角膜中央角膜厚度變化量比較差異均有統(tǒng)計學意義，并且SMILE聯(lián)合CXL術組術后角膜厚度較僅行SMILE術組顯著降低，我們認為這可能與交聯(lián)后角膜膠原纖維直徑增大，纖維間隙減小有關，具體有待進一步研究。

于長江等[17]通過研究說明SMILE術對角膜后表面的影響較小，且不大受術前等效球鏡、眼壓等的影響，證明了SMILE術對角膜后表面形態(tài)的穩(wěn)定性。本研究對兩組患者的角膜前后表面形態(tài)參數(shù)變化量與基本資料進行相關性分析，以探討SMILE聯(lián)合CXL術后早期角膜表面形態(tài)的穩(wěn)定性，結果顯示兩組患者的前表面形態(tài)的部分參數(shù)變化量與激光切削深度、術前等效球鏡和光學區(qū)間有相關性，后表面形態(tài)的部分參數(shù)變化量與激光切削深度、術前等效球鏡度和光學區(qū)間無明顯相關性。SMILE聯(lián)合CXL術組患者的前后表面形態(tài)參數(shù)變化量與交聯(lián)深度無明顯相關性。這說明僅行SMILE術和SMILE聯(lián)合CXL術術后角膜前表面形態(tài)變化受激光切削深度、術前等效球鏡度和光學區(qū)的影響，后表面形態(tài)變化不太受其影響，證明了SMILE聯(lián)合CXL術同僅行SMILE術一樣，在角膜后表面形態(tài)中表現(xiàn)出了良好的穩(wěn)定性，但是對角膜前表面形態(tài)有影響，影響因素可能與激光切削深度、術前等效球鏡度和光學區(qū)有關。

不過CXL術也有一定的風險，其最大的風險可能是誘導角膜基質細胞和內皮細胞的損傷與凋亡。但我們研究發(fā)現(xiàn)SMILE聯(lián)合CXL術組的角膜內皮細胞計數(shù)術后與術前相比沒有統(tǒng)計學差異，說明SMILE聯(lián)合CXL術對角膜內皮影響小，間接證明該術式對眼內組織的安全性，與Zhou 等[18]結論相同。

綜上所述，SMILE聯(lián)合CXL術應用于年齡偏小、度數(shù)較高、角膜偏薄或地形圖顯示形態(tài)欠規(guī)則的高風險人群，增加了其行SMILE術的安全有效性。SMILE聯(lián)合CXL術對角膜的后表面形態(tài)沒有顯著影響，對前表面形態(tài)有影響，其影響因素可能與激光切削深度、術前等效球鏡度和光學區(qū)有關。但我們還需要更大樣本和更遠期的觀察來證實SMILE聯(lián)合CXL術對角膜形態(tài)的長期穩(wěn)定性。