羅 俊，王曦瑯，唐曉榮，陶利娟

0引言

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒這一特殊人群正在不斷發(fā)展擴(kuò)大[1]。有研究表明，早產(chǎn)兒近視性屈光不正的發(fā)生率高于正常足月兒[2-3]。而早產(chǎn)兒更容易發(fā)展成近視，甚至高度近視[4]。早產(chǎn)兒較正常足月兒的屈光不正發(fā)生率高得多，且屈光不正復(fù)雜。眼部屈光結(jié)構(gòu)的正常與否及其相互間的協(xié)調(diào)平衡是保證正常視功能的重要條件，而分析眼部屈光參數(shù)是研究近視發(fā)生發(fā)展規(guī)律及屈光結(jié)構(gòu)間相互關(guān)系的重要方法。眾所周知，屈光不正及弱視的治療效果和年齡關(guān)系密切，年齡越小治療效果越好[5-6]。因此，本研究對比分析1～6歲早產(chǎn)兒近視者與非近視者的屈光參數(shù)(角膜曲率、眼軸長度、前房深度、玻璃體腔深度、晶狀體厚度)，以期發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前早產(chǎn)兒屈光發(fā)育規(guī)律，為及時適當(dāng)干預(yù)、改善其視功能提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象收集2016-01/2018-12在湖南省兒童醫(yī)院眼科門診隨診的1～6歲早產(chǎn)兒近視(myopia of prematurity，MOP)者158例316眼作為早產(chǎn)兒近視組，其中男78例156眼，女80例160眼，平均年齡3.46±2.12歲，平均出生胎齡29.79±2.56wk，平均出生體質(zhì)量1890±452g。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡小于37wk；散瞳麻痹睫狀肌條件下，視網(wǎng)膜檢影等效球鏡>-0.25D。選取同期隨診的早產(chǎn)兒非近視(non-myopia of prematurity，non-MOP)者164例328眼作為早產(chǎn)兒非近視組，其中男81例162眼，女83例166眼，平均年齡3.57±2.01歲，平均出生胎齡30.01±2.62wk，平均出生體質(zhì)量1904±501g。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡小于37wk；散瞳麻痹睫狀肌條件下，視網(wǎng)膜檢影等效球鏡±0.25D。本研究納入受檢者均排除合并全身器質(zhì)性病變、影響屈光系統(tǒng)及視力發(fā)育的疾病(如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等)，既往有眼內(nèi)手術(shù)史、外傷史者。兩組受檢者性別構(gòu)成比、年齡、出生胎齡、出生體質(zhì)量等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究由湖南省兒童醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，取得受檢者監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組受檢者基本資料的比較

組別例數(shù)/眼數(shù)男/女(例)年齡( x±s,歲)出生胎齡( x±s,wk)出生體質(zhì)量( x±s,g)早產(chǎn)兒近視組158/31678/803.46±2.1229.79±2.561890±452早產(chǎn)兒非近視組164/32881/833.57±2.0130.01±2.621904±501 t/χ20.000-0.478-0.762-0.263P0.9970.6330.4470.793

組別眼數(shù)CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)早產(chǎn)兒近視組15044.47±1.143.26±0.264.25±0.2415.24±0.6821.89±0.71早產(chǎn)兒非近視組15643.38±1.223.32±0.344.21±0.2515.15±0.5621.24±0.56t8.068-1.7381.4271.2618.869P<0.0010.0830.1550.208<0.001

組別眼數(shù)CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)早產(chǎn)兒近視組16643.47±1.583.02±0.144.27±0.2115.70±1.1222.49±1.32早產(chǎn)兒非近視組17243.19±1.403.07±0.334.22±0.2915.48±0.9621.43±0.72t1.726-1.8241.821.9369.120P0.0850.0690.0700.054<0.001

1.2方法

1.2.1屈光檢查所有受檢者均使用1%阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼3d(3次/d)，在暗室中用帶狀檢影鏡檢影驗(yàn)光(無法配合者給予口服水合氯醛鎮(zhèn)靜后進(jìn)行檢影驗(yàn)光)。

1.2.2角膜曲率測定所有受檢者均采用角膜曲率儀(KR-8800)測量角膜曲率值(corneal curvatures，CR)，檢查時囑受檢者注視視標(biāo)，以角膜中央1/3光學(xué)區(qū)為測量中心，重復(fù)測量3次，取平均值。

1.2.3眼科A超檢查受檢者取仰臥位(欠配合者由家長固定其身體)，鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，檢查者將眼科A超儀(SW-2100)調(diào)成自動記錄模式后，輕掰眼瞼，將探頭輕放接觸角膜正中央并避免壓迫眼球，固定眼位，使聲波與眼球的視軸處于同軸狀態(tài)，待儀器自動采集到重復(fù)5次或以上結(jié)果即停止檢查，系統(tǒng)自動取平均值，記錄前房深度(anterior chamber depth，ACD)、玻璃體腔深度(vitreous depth，VITR)、眼軸長度(axial length，AL)及晶狀體厚度(lens thickness，LT)。檢查完后滴抗生素滴眼液預(yù)防感染。

2結(jié)果

2.1兩組中不同年齡段受檢者屈光參數(shù)的比較早產(chǎn)兒近視組和早產(chǎn)兒非近視組中1～3歲受檢者屈光度分別為-3.51±1.52、0.81±0.59D，4～6歲受檢者屈光度分別為-3.84±1.18、0.83±0.61D。與早產(chǎn)兒非近視組中1～3歲受檢者相比，早產(chǎn)兒近視組1～3歲受檢者CR陡，AL延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而ACD、VITR及LT值無明顯差異(均P>0.05)，見表2。與早產(chǎn)兒非近視組中4～6歲受檢者相比，早產(chǎn)兒近視組4～6歲受檢者AL延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而CR、ACD、VITR及AT值無明顯差異(均P>0.05)，見表3。

2.2不同程度早產(chǎn)兒近視患者屈光參數(shù)的比較本研究根據(jù)等效球鏡度將早產(chǎn)兒近視患者分為低度近視組(-0.50～-3.00D)、中度近視組(-3.25～-6.00D)、高度近視組(>-6.00D)[7]。1～3歲不同程度早產(chǎn)兒近視患者ACD、LT、VITR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而CR、AL差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中高度近視組患者CR、AL值均明顯高于低度組近視組和中度近視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。4～6歲不同程度早產(chǎn)兒近視患者CR、ACD、LT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而VITR、AL差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中高度近視組患者VITR、AL值均高于低度組近視組和中度近視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

組別眼數(shù)CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)低度近視組5244.16±1.312.89±0.323.82±0.2315.11±1.2921.98±1.04中度近視組5444.42±1.342.96±0.413.77±0.2515.50±1.2122.08±1.01高度近視組4445.13±1.29b,c3.02±0.293.68±0.3115.73±1.4822.75±1.13b,cF4.3841.0742.1421.1624.670P0.0150.3460.1240.1960.012

注：低度近視組：等效球鏡度-0.50～-3.00D；中度近視組：等效球鏡度-3.25～-6.00D；高度近視組：等效球鏡度>-6.00D。bP<0.01vs低度近視組；cP<0.05vs中度近視組。

組別眼數(shù)CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)低度近視組5843.37±1.293.12±0.313.92±0.2115.28±1.0122.18±0.98中度近視組5843.73±1.343.01±0.373.88±0.2815.52±1.1222.38±1.01高度近視組5043.91±1.423.08±0.153.79±0.3116.26±1.64b,c23.01±1.36b,cF1.2421.0921.8254.7314.409P0.2940.3400.1670.0110.015

注：低度近視組：等效球鏡度-0.50～-3.00D；中度近視組：等效球鏡度-3.25～-6.00D；高度近視組：等效球鏡度>-6.00D。bP<0.01vs低度近視組；cP<0.05vs中度近視組。

3討論

學(xué)齡前是兒童視覺發(fā)育最為敏感的時期，在此期間發(fā)生的屈光異常若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，可造成弱視[8]，影響患兒一生的視覺質(zhì)量。屈光狀態(tài)取決于眼部各屈光參數(shù)的屈光力與眼軸是否匹配，角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度相匹配，就能使遠(yuǎn)處物象成像聚焦在視網(wǎng)膜上而形成光學(xué)上的正視狀態(tài)，如果各項(xiàng)屈光指標(biāo)發(fā)育異?；蚱ヅ洳划?dāng)，則極易造成屈光狀態(tài)異常[9]。國外研究顯示，包括早產(chǎn)在內(nèi)的多種因素可引起眼球正常生長模式的變化，導(dǎo)致影響屈光發(fā)育的眼結(jié)構(gòu)異常，這些結(jié)構(gòu)可能包括角膜曲率、眼軸長度、晶狀體厚度和前房深度[10]，提示早產(chǎn)兒近視的發(fā)生可能與患兒本身的屈光參數(shù)發(fā)育有關(guān)。

目前對早產(chǎn)兒近視屈光參數(shù)的研究結(jié)果并不一致。Cook等[11]發(fā)現(xiàn)，不伴有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒與足月兒相比，早產(chǎn)兒眼球形態(tài)表現(xiàn)為眼軸長度較短，前房深度較淺，而角膜曲率值高。本研究將早產(chǎn)兒近視者與早產(chǎn)兒非近視者的屈光參數(shù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，1～3歲早產(chǎn)兒近視者較非近視者角膜較陡、眼軸較長，兩者晶狀體厚度、玻璃體腔深度比較無明顯差異；4～6歲早產(chǎn)兒近視者僅眼軸較非近視者長，前房深度、角膜曲率、晶狀體厚度、玻璃體腔深度比較無明顯差異。本研究結(jié)果與Cook等[11]研究結(jié)果不完全相符，分析是由于其研究對象系低齡嬰幼兒。在屈光要素中，眼軸和角膜曲率的變化對屈光狀態(tài)影響最為顯著。角膜屈光力占眼總屈光力的70%，對維持眼的正常屈光狀態(tài)具有極其重要的意義。而眼軸長度不僅是決定屈光狀態(tài)的重要因素，也是形成屈光不正的解剖基礎(chǔ)。在眼的正視化這一動態(tài)持續(xù)過程中，只有當(dāng)眼的屈光力和眼軸長度均在正常范圍且相互匹配，方可產(chǎn)生正視，使物象焦點(diǎn)剛好落于視網(wǎng)膜上。本研究中1～3歲早產(chǎn)兒近視者較非近視者角膜曲率陡，而4～6歲兩者比較角膜曲率變化不大，推測是由于新生兒的角膜彎曲度比成人陡峭，在早產(chǎn)兒中角膜彎曲度更加陡峭，角膜屈光力在1歲以內(nèi)發(fā)育最快，1～3歲隨著年齡增長，角膜彎曲度逐漸下降，角膜逐漸變平坦，3歲以后趨于穩(wěn)定，提示角膜曲率陡可能是低齡早產(chǎn)兒近視發(fā)展的一個重要因素，3歲以后早產(chǎn)兒的角膜曲率發(fā)育趨于成熟，變化不大。眼軸與角膜曲率密切相關(guān)，隨著年齡的增長，眼軸逐漸延長，角膜曲率變小，這是人眼在眼軸延長后防止向近視發(fā)展而形成的一種調(diào)節(jié)代償機(jī)制，即通過角膜屈光力的改變來協(xié)調(diào)由于眼軸增長所造成的屈光度增加。而早產(chǎn)兒近視患者眼軸長，角膜曲率陡，沒有這種代償機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)從而導(dǎo)致近視的發(fā)生。

我們發(fā)現(xiàn)，不同年齡段早產(chǎn)兒近視者較非近視者眼軸長，但晶狀體厚度無明顯差異，推測在早產(chǎn)兒屈光成分中，眼軸長度對早產(chǎn)兒近視的發(fā)生起了主要作用。眼軸延長可致眼球向近視漂移，正常兒童隨年齡增長晶狀體變薄、變平，屈光力下降，近視漂移被晶狀體屈光力下降部分抵消，而早產(chǎn)兒晶狀體厚度變化不明顯，提示屈光力變化不大，不能抵消眼軸延長所致的近視漂移，從而發(fā)生近視。有研究表明，無早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早產(chǎn)兒的屈光發(fā)育規(guī)律與足月兒相似[12]。我們通過對不同程度早產(chǎn)兒近視患者屈光參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，1～3歲早產(chǎn)兒近視主要表現(xiàn)為角膜曲率、眼軸的變化，4～6歲早產(chǎn)兒近視主要表現(xiàn)為玻璃體腔深度、眼軸的變化。分析可能是由于早產(chǎn)兒眼球發(fā)育尚未成熟，幼稚的視網(wǎng)膜受到異常光信號刺激，通過視神經(jīng)將該信號傳到視覺中樞，反饋性引起視網(wǎng)膜局部細(xì)胞因子及其相應(yīng)受體的表達(dá)改變，通過直接或間接的方式影響角膜、眼軸乃至整個眼球的發(fā)育，最終導(dǎo)致近視。

目前，關(guān)于早產(chǎn)兒屈光參數(shù)的研究結(jié)論并不一致，包括眼軸與性別有無相關(guān)性等亦不一致[13-14]。本研究僅研究了1～6歲早產(chǎn)兒的屈光參數(shù)變化，提示屈光參數(shù)發(fā)育不匹配是早產(chǎn)兒近視的可能原因之一，我們將進(jìn)一步完善早產(chǎn)兒屈光發(fā)育的研究，從而為近視的預(yù)防和控制提供依據(jù)。此外，本研究未排除胎齡和出生體質(zhì)量等的影響，之后將進(jìn)一步進(jìn)行研究。