劉育榕，趙 林，李添天，吳曉璇，于 健

0引言

間歇性外斜視是最為常見(jiàn)的斜視類型，介于外隱斜和恒定性外斜視之間，大部分學(xué)者認(rèn)為間歇性外斜視是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程延長(zhǎng)可發(fā)展為恒定性的外斜視，而部分學(xué)者認(rèn)為斜視角度不會(huì)隨著時(shí)間改變[1]。間歇性外斜視可以破壞已經(jīng)形成的雙眼視功能，導(dǎo)致視混淆、旁中心注視、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及視覺(jué)抑制，嚴(yán)重影響生活[2]。斜視手術(shù)不僅使患者從外觀得到改善，更重要的是術(shù)后雙眼視功能的重建。因此間歇性外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇最為關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)172例間歇性外斜視患者術(shù)后雙眼視功能變化的臨床觀察，探討不同手術(shù)年齡對(duì)術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)的影響，有利于選擇最佳斜視手術(shù)時(shí)機(jī)，為臨床手術(shù)治療提供參考。

1對(duì)象和方法

表1 手術(shù)前后兩組患者同時(shí)視功能的比較例(%)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo≤9歲組9041(45.6)57(63.3)73(81.1)82(91.1)85(94.4)>9歲組8215(18.3)20(24.4)36(43.9)61(74.4)66(80.5)

表2 手術(shù)前后兩組患者融合功能的比較例(%)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo≤9歲組9032(35.6)49(54.4)65(72.2)81(90.0)82(91.1)>9歲組8210(12.2)15(18.3)25(30.5)41(50.0)46(56.1)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo≤9歲組902.4°±2.8°5.2°±3.5°9.9°±4.9°17.8°±5.3°21.9°±5.9°>9歲組823.4°±3.9°4.4°±4.8°8.6°±5.3°13.3°±5.2°17.5°±5.1°

表4 手術(shù)前后兩組患者遠(yuǎn)立體視的比較例(%)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo≤9歲組908(8.9)8(8.9)13(14.4)33(36.7)49(54.4)>9歲組823(3.7)3(3.7)5(6.1)17(20.7)23(28.0)

1.2方法手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，采用全身麻醉或局部麻醉。手術(shù)方案依據(jù)斜視度數(shù)，行單眼或雙眼外直肌邊緣切開(kāi)聯(lián)合楔形切除術(shù)及內(nèi)直肌縮短術(shù)。直肌邊緣切開(kāi)聯(lián)合楔形切除術(shù)是一種減弱肌力的術(shù)式，單條肌肉邊緣切開(kāi)最大可矯正斜視度26△(15°)，雙眼可矯正斜視度53△(30°)[3]。

分別于術(shù)前及術(shù)后1、7d,1、3mo對(duì)兩組患者行眼部常規(guī)檢查。檢查裸眼及矯正視力，有屈光不正者需散瞳驗(yàn)光并矯正治療。斜視度的測(cè)量用三棱鏡加交替遮蓋法33cm和6m處分別測(cè)量。雙眼視功能使用同視機(jī)檢查，同時(shí)視功能用車門圖片，融合功能用青蛙圖片，遠(yuǎn)立體視功能用圓圈圖片。Titmus檢查近立體視。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，兩組患者術(shù)后視功能采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組患者術(shù)后融合范圍采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行分析，若存在組間差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若存在時(shí)間差異，采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.2手術(shù)前后兩組患者融合功能的比較(1)對(duì)兩組患者不同手術(shù)時(shí)期的融合功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，≤9歲組的患者的融合功能隨術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng)的恢復(fù)效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.367,95%CI: 2.761～6.908，P<0.001)，見(jiàn)表2。(2)對(duì)融合范圍進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，年齡因素對(duì)融合范圍的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.305,P組間=0.071)，時(shí)間因素對(duì)術(shù)后融合范圍的恢復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=242.320,P時(shí)間<0.001)，且年齡與術(shù)后時(shí)間存在交互作用(F組間×?xí)r間=9.966,P組間×?xí)r間<0.001)，說(shuō)明≤9歲組的患者融合范圍隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，恢復(fù)優(yōu)于>9歲組的患者。LSD-t法進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，結(jié)果顯示任意兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明兩組患者術(shù)后融合范圍均逐漸恢復(fù)，見(jiàn)表3。

2.3手術(shù)前后兩組患者立體視的比較(1)對(duì)兩組患者不同手術(shù)時(shí)期的遠(yuǎn)立體視進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，≤9歲組的患者的遠(yuǎn)立體視隨術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng)的恢復(fù)效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.305,95%CI:1.293～4.109，P=0.005)，見(jiàn)表4。(2)對(duì)兩組患者不同手術(shù)時(shí)期的近立體視進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，≤9歲組的患者的近立體視隨術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng)的恢復(fù)效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.827,95%CI:1.791～4.462，P<0.001)，見(jiàn)表5。

3討論

斜視后雙眼視覺(jué)方向不平行，從而導(dǎo)致雙眼視覺(jué)功能的破壞，同時(shí)雙眼視覺(jué)喪失使得中樞對(duì)眼位的控制能力變差，促進(jìn)斜視的發(fā)展[4]。雙眼視覺(jué)是高級(jí)動(dòng)物對(duì)認(rèn)識(shí)環(huán)境的一種高級(jí)的、最完美的視覺(jué)適應(yīng)表現(xiàn)，它為人類提供了立體視覺(jué)。研究表明兒童出生3、4mo產(chǎn)生雙眼單視功能，1～3歲達(dá)到峰值；6mo開(kāi)始出現(xiàn)融合功能；2歲時(shí)開(kāi)始發(fā)育立體視[5]。視覺(jué)發(fā)育一直持續(xù)到6～9歲，9歲左右雙眼視功能才能達(dá)到成人的水平[6]。斜視會(huì)嚴(yán)重影響雙眼視功能的形成，使患者不能形成正確的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系，從而無(wú)法建立雙眼視覺(jué)，甚至不具備立體視，不能進(jìn)行精細(xì)工作，給生活帶來(lái)很大困擾。間歇性外斜視患者術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，雙眼視功能水平逐漸提高，即便在術(shù)后斜視復(fù)發(fā)，其雙眼視功能仍能維持一定水平[7]。

表5 手術(shù)前后兩組患者近立體視的比較例(%)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo≤9歲組9038(42.2)45(50.0)68(75.6)75(83.3)82(91.1)>9歲組8217(20.7)22(26.8)30(36.6)51(62.2)58(70.7)

間歇性外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，手術(shù)時(shí)機(jī)一般會(huì)考慮患者的年齡、斜視度數(shù)和頻率、眼位控制能力、雙眼視覺(jué)損害情況及患者的配合程度等綜合判斷[8]。大部分學(xué)者認(rèn)為需早期手術(shù)，其根據(jù)間歇性外斜視會(huì)隨著病程進(jìn)展而加重，發(fā)展為恒定性外斜視，若不盡早手術(shù)可能會(huì)縮小融合范圍及損害立體視，降低手術(shù)成功率，影響患者恢復(fù)，不利于手術(shù)效果[9]。也有學(xué)者認(rèn)為延期手術(shù)，認(rèn)為兒童視覺(jué)系統(tǒng)未完全發(fā)育成熟，容易發(fā)生過(guò)矯，形成連續(xù)性內(nèi)斜視，造成弱視或者立體視的喪失等[10]。Bang等[11]通過(guò)對(duì)135例患者研究分析認(rèn)為間歇性外斜視可以在4歲以下安全手術(shù)，術(shù)后效果較好。趙琪等[12]認(rèn)為小于4歲患兒檢查不配合，眼球尚未發(fā)育完全，相同的手術(shù)量可能獲得較大的斜視度數(shù)矯正，術(shù)后過(guò)矯發(fā)生程度大，建議4～7歲手術(shù)雙眼視功能改善更明顯。田曉丹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲術(shù)后雙眼視覺(jué)恢復(fù)有效率為92.7%，明顯高于6～8歲(67.0%)和9～12歲(68.9%)，提示年齡越小術(shù)后恢復(fù)越好。

本研究通過(guò)對(duì)172例間歇性外斜患者術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)≤9歲患者術(shù)后同時(shí)視功能、融合功能及近立體視快速并顯著恢復(fù)，其效果明顯優(yōu)于>9歲患者。此外，術(shù)后近立體視恢復(fù)迅速顯著，遠(yuǎn)立體視恢復(fù)緩慢，說(shuō)明間歇性外斜視患者保留了很好的近立體視，而遠(yuǎn)立體視損害較為嚴(yán)重。說(shuō)明間歇性外斜視患者在9歲前手術(shù)治療，更有利于術(shù)后雙眼視功能改善，可以建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系，從而降低斜視術(shù)后的復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后復(fù)視的可能性。王娟等[14]研究認(rèn)為間歇性外斜視兒童術(shù)后遠(yuǎn)、近立體視及中央融合功能明顯恢復(fù)，且遠(yuǎn)立體視恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，與本研究結(jié)果一致。目前研究發(fā)現(xiàn)， 間歇性外斜視患者雙眼對(duì)比敏感度低于正常值，且與遠(yuǎn)近立體視有顯著的相關(guān)性[15]。斜視術(shù)后雙眼對(duì)比敏感度恢復(fù)情況，需要我們以后進(jìn)一步探討。

綜上所述，建議間歇性外斜視患者在9歲前手術(shù)治療，盡早手術(shù)有利于術(shù)后雙眼視功能更好地改善。建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以降低斜視術(shù)后的復(fù)發(fā)率。隨著社會(huì)的發(fā)展，視覺(jué)質(zhì)量被人們更加關(guān)注，因此斜視手術(shù)不僅僅改善外觀，更重要的是恢復(fù)雙眼視功能。

1趙國(guó)宏.間歇性外斜視研究進(jìn)展. 中國(guó)斜視與小兒眼科雜志2018；26(1):46-48

2王智勇,崔勇,賀娟娟.間歇性外斜視在不同年齡段手術(shù)治療的臨床效果分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)2012；20(10):66-67