霍 敏，杜兆江

0引言

外傷性白內(nèi)障是角膜穿通傷常見的并發(fā)癥，也是眼外傷患者致盲的主要原因[1]。白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)是目前主要的治療手段，可有效改善患眼視力，重新恢復雙眼單視功能。但是，由于外傷后角膜屈光狀態(tài)改變，人工晶狀體度數(shù)測算往往存在較大的誤差，嚴重影響患眼視功能的恢復。因此，綜合考慮各項影響因素，探討更為科學、合理的測算方法和手術(shù)時機，提高外傷性白內(nèi)障人工晶狀體度數(shù)測算的準確性，是臨床亟待解決的關(guān)鍵問題。本研究通過對比拆線前后角膜曲率的變化，觀察縫線效應對人工晶狀體度數(shù)測算的影響，探討人工晶狀體植入的手術(shù)時機，以期對臨床工作有所幫助，現(xiàn)報告如下。

表1 兩組患者術(shù)前眼部情況

組別縫合時間( x±s,mo)BCVA( x±s,LogMAR)角膜瘢痕大小( x±s,mm)角膜瘢痕形態(tài)(縱形/橫形,眼)觀察組1.63±0.750.20±0.126.14±1.4414/15對照組1.86±0.630.17±0.136.00±1.7316/12 t/χ20.7000.4350.2512.642P0.5720.7470.8690.599

注：觀察組：人工晶狀體植入術(shù)前1wk拆除角膜縫線；對照組：人工晶狀體植入術(shù)中拆除角膜縫線。

時間角膜曲率(D)角膜散光(D)前房深度(mm)眼軸(mm)理論人工晶狀體度數(shù)(D)拆線前43.15±1.32-5.23±2.52-3.25±0.2522.85±0.7922.24±2.36拆線后45.05±1.20-2.04±1.44-3.23±0.2822.90±0.7920.40±1.46 t3.0134.2470.8571.2503.534P0.0240.0050.4250.2580.012

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2017-03/2019-03于我院住院的角膜穿通傷縫合聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)后擬行Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)的患者57例57眼。納入標準：(1)角膜中周部存在橫形或縱形線狀傷口，且傷口愈合、達到拆線標準的患者；(2)矯正視力好，符合人工晶狀體植入適應證的患者。排除標準：(1)已拆線或部分拆線的患者；(2)角膜水腫、角膜中央光學區(qū)白斑或不規(guī)則瘢痕者；(3)合并葡萄膜炎或青光眼的患者；(4)合并眼內(nèi)異物、眼后節(jié)外傷或手術(shù)者。符合上述標準的患者依次納入本研究，奇數(shù)者納入觀察組，偶數(shù)者納入對照組。觀察組患者29例29眼，其中男26例，女3例，年齡17～62(平均42.04±11.82)歲，人工晶狀體植入術(shù)前1wk拆除角膜縫線；對照組患者28例28眼，其中男27例，女1例，年齡20～64(平均42.04±10.94)歲，人工晶狀體植入術(shù)中拆除角膜縫線。兩組患者年齡(t=0.081，P=0.935)、男女比例(P=0.612)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》及醫(yī)學倫理學原則，經(jīng)西安市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準，向患者充分說明研究的目的和意義，在取得其知情同意后開始實施。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者均行眼前節(jié)OCT檢查，確保術(shù)眼角膜傷口愈合后，進行常規(guī)人工晶狀體植入術(shù)前準備。術(shù)前3d，左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，每2h 1次；行常規(guī)眼部檢查(視力、眼壓、裂隙燈、眼底、眼位、眼球運動、沖洗淚道、眼部B超、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜地形圖等)，并測算人工晶狀體屈光度。觀察組患者在人工晶狀體植入術(shù)前1wk拆除角膜縫線，并于拆線前和拆線后1wk(進行人工晶狀體植入術(shù)前)分別行角膜曲率及人工晶狀體度數(shù)測算，其余術(shù)前準備同對照組。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。為避免角膜二次損傷，所有患者均選擇上方角鞏膜緣隧道切口，切口內(nèi)口直徑3mm，距透明角膜約1mm，黏彈劑輔助分離虹膜后粘連，用折疊器將一枚后房型人工晶狀體(Sensar AR40e)植入睫狀溝內(nèi)，使人工晶狀體襻位于后房殘留增殖囊膜較多而穩(wěn)固的位置。吸出黏彈劑，切口水密無需縫合。對照組患者做角鞏膜緣隧道切口前拆除角膜縫線，余步驟同觀察組。觀察組患者植入的人工晶狀體度數(shù)參照拆除角膜縫線后1wk測量的度數(shù)；對照組患者植入的人工晶狀體度數(shù)參照人工晶狀體植入術(shù)前測量的度數(shù)。兩組人工晶狀體度數(shù)均選擇預留約-0.5D屈光度對應人工晶狀體度數(shù)。術(shù)后兩組患者術(shù)眼點妥布霉素地塞米松滴眼液，每2h一次；玻璃酸鈉滴眼液，4次/d。

1.2.3觀察指標分析人工晶狀體植入術(shù)前兩組患者角膜縫合時間、最佳矯正視力(BCVA)、角膜瘢痕大小和形態(tài)，比較觀察組患者角膜縫線拆除前和拆除后1wk角膜曲率、角膜散光、前房深度、眼軸長度、理論人工晶狀體度數(shù)的變化，術(shù)后1d采用裂隙燈觀察兩組患者前房反應、角膜透明度及人工晶狀體位置，并分別于術(shù)后1d,1wk,1、3mo檢測裸眼視力和角膜散光度。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前眼部情況人工晶狀體植入術(shù)前，兩組患者角膜縫合時間、BCVA、角膜瘢痕大小和形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2觀察組患者拆線前后眼部情況角膜縫線拆除前后，觀察組患者角膜曲率、角膜散光及理論人工晶狀體度數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而前房深度、眼軸比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后眼部情況兩組患者術(shù)后1d前房反應輕微，角膜透明、無明顯水腫，人工晶狀體位置正常；術(shù)后1mo視力基本穩(wěn)定。術(shù)后兩組患者裸眼視力具有組間差異性(F組間=5.09，P組間=0.044)，但無時間差異性(F時間=2.31，P時間=0.093)，且時間和組間無交互作用(F組間×時間=0.54，P組間×時間=0.661)，觀察組患者術(shù)后各時間點裸眼視力均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者角膜散光具有組間差異性(F組間=9.05，P組間=0.011)，但無時間差異性(F時間=0.72，P時間=0.544)，且時間和組間無交互作用(F組間×時間=0.20，P組間×時間=0.894)，觀察組患者術(shù)后各時間點角膜散光均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組別裸眼視力(LogMAR)術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo角膜散光(D)術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo觀察組0.32±0.120.28±0.130.29±0.140.29±0.14-2.57±1.49-2.52±1.34-2.57±1.48-2.60±1.50對照組0.45±0.100.43±0.110.43±0.110.43±0.11-4.66±2.15-4.50±2.75-4.66±2.13-4.75±2.05 t3.1384.4233.6303.6303.1792.3863.3883.202P0.0180.0060.0160.0160.0300.0490.0050.009

注：觀察組：人工晶狀體植入術(shù)前1wk拆除角膜縫線；對照組：人工晶狀體植入術(shù)中拆除角膜縫線。

3討論

晶狀體損傷在開放性眼外傷病例中發(fā)生率高達27%～65%[2]。外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)是目前最為有效的治療方法。但是由于外傷情況復雜，傷后并發(fā)癥多種多樣，臨床上很難制定出統(tǒng)一的治療方案[3]?？紤]到外傷可能引起的眼內(nèi)變化和感染的風險，在修復角膜、鞏膜外傷后，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善患者視功能，Ⅱ期植入人工晶狀體無疑是最佳的選擇[4-5]。但國內(nèi)外有關(guān)損傷時間與二次手術(shù)時間間隔的研究尚未達成一致。多數(shù)學者主張在傷后1～3mo施行人工晶狀體植入手術(shù)，因為此時外傷所致炎癥反應已經(jīng)基本消除，有利于術(shù)后獲得穩(wěn)定視力，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。然而也有學者認為，外傷所致炎癥反應經(jīng)合理應用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素，2～6wk即可消除或穩(wěn)定，人工晶狀體植入手術(shù)可適當提前[7]。現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復明時代進入到屈光手術(shù)時代，術(shù)后患者的滿意度取決于視力是否提高、“期待”視力是否和“獲得”視力接近。對于外傷性白內(nèi)障這一類特殊的患者群體，若想獲得更為理想的視力恢復，術(shù)前檢查的精準性非常重要，尤其需要重視人工晶狀體度數(shù)的計算和公式的選擇。

眼軸、前房深度和角膜曲率是人工晶狀體度數(shù)計算公式中的常用變量。傷后2～6wk施行Ⅱ期人工晶狀體植入手術(shù)時，多數(shù)學者考慮患眼角膜水腫、散光不規(guī)則，建議參照健眼角膜曲率計算人工晶狀體度數(shù)[8]。但是這樣測得的人工晶狀體度數(shù)與傷眼的屈光狀態(tài)往往不匹配，容易造成術(shù)后較大的屈光誤差，不利于患眼視功能的恢復。近年來，也有學者傾向于用角膜地形圖檢測患眼的角膜曲率，代入公式計算人工晶狀體度數(shù)，認為這樣更接近患眼真實的屈光狀態(tài)[9-10]。但是上述研究均未考慮縫線對于角膜散光測量的影響，因此導致的人工晶狀體度數(shù)誤差也未引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障，無論是否Ⅰ期植入人工晶狀體，都需要Ⅰ期縫合傷口。角膜縫線通過牽引傷口兩側(cè)的組織向中央靠攏，從而達到閉合傷口的目的，但這一過程同時也會引起角膜組織變形，表現(xiàn)為縫線處角膜變平，角膜頂點向遠離縫線的方向移位，角膜中心變陡[11]。角膜縫線牽引越緊，這種趨勢越明顯。關(guān)于角膜移植的研究表明，縫線拆除后，其對傷口周圍組織的牽拉作用消失，角膜地形會隨之發(fā)生相應的變化[12]。我們對觀察組患者拆線前后角膜曲率的觀察也證實了這一理論，觀察組拆線前角膜曲率為43.15±1.32D，拆線后角膜曲率為45.05±1.20D，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.013，P=0.024)。有學者指出，角膜曲率測量每產(chǎn)生1.00D的誤差，就會使人工晶狀體度數(shù)計算產(chǎn)生0.80～1.30D的誤差[13]。臨床上，只要人工晶狀體測量誤差超過0.50D，即可對術(shù)后視力造成明顯的影響。本研究中，觀察組角膜縫線拆除后患者眼軸、前房深度無明顯變化，而角膜曲率平均變化2.14±1.26D，故其對人工晶狀體度數(shù)測算的影響不容忽視。我們通過對比觀察組和對照組患者人工晶狀體植入術(shù)后患者裸眼視力、角膜散光等情況，發(fā)現(xiàn)未拆線即行人工晶狀體測算的患者(對照組)術(shù)后裸眼視力顯著低于拆線后行人工晶狀體測算的患者(觀察組)，且對照組術(shù)后角膜散光顯著高于觀察組。進一步證明角膜縫線對人工晶狀體度數(shù)的測算具有明顯的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，角膜縫線對外傷性白內(nèi)障患者角膜散光、人工晶狀體度數(shù)測算和術(shù)后屈光狀態(tài)的影響非常顯著。提示我們在臨床工作中，應當完全拆除角膜縫線后再進行人工晶狀體度數(shù)測算和植入手術(shù)，以提高人工晶狀體度數(shù)測量的精確性，最大限度地改善患者的術(shù)后視功能。以往臨床角膜縫線的拆除時間一般在穿通傷縫合術(shù)后3～6mo，兒童患者還要相應延長。但兒童患眼如果長期處于屈光不正狀態(tài)，容易發(fā)生弱視和斜視，對患兒視功能的發(fā)育影響較大，因此很難等到拆線后再行人工晶狀體植入術(shù)。近期動物實驗發(fā)現(xiàn)，角膜穿通傷縫合術(shù)后6wk即可達到較大的角膜強度，是拆線的最佳時機[14]。此外，眼前節(jié)OCT能清晰地觀察角膜傷口的對合和愈合過程，可以有效評價角膜裂傷縫合術(shù)后角膜傷口愈合情況[15-17]。借助眼前節(jié)OCT對傷口情況進行準確判斷，拆線時間不必拘泥于傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗，即縫合后3mo以上才開始拆線，而是根據(jù)患者自身恢復情況，6wk以后即可參照眼前節(jié)OCT的檢查結(jié)果進行拆線，從而實現(xiàn)早期拆線、早期實施人工晶狀體植入手術(shù)，使患者早期恢復理想的視功能。