徐志偉，伍海建

0引言

前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)(sub-Bowman keratomileusis，SBK)是一種薄瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)，也是目前激光治療近視的主要術(shù)式之一，其安全性、可預(yù)測性和有效性已經(jīng)得到了驗證。但由于角膜屈光手術(shù)對角膜生物力學(xué)完整性的破壞，仍存在著術(shù)后角膜擴(kuò)張和繼發(fā)性圓錐角膜的風(fēng)險，因此進(jìn)行手術(shù)前后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化的研究，對于指導(dǎo)角膜屈光手術(shù)的術(shù)前篩查、手術(shù)適應(yīng)證的把握和術(shù)后隨訪都具有十分重要的意義。Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)是基于旋轉(zhuǎn)Scheimpflug原理的攝影系統(tǒng)，通過360°斷層掃描，獲得眼前節(jié)三維數(shù)據(jù)和圖像，可準(zhǔn)確反映角膜前表面至晶狀體后表面的全部數(shù)據(jù)。目前主要用于對角膜形態(tài)學(xué)的分析，尤其是用于角膜屈光手術(shù)前后療效和安全性的評估。本研究采用Oculyzer測量SBK手術(shù)前后角膜和前房相關(guān)參數(shù)變化，以評估手術(shù)前后眼前節(jié)形態(tài)學(xué)的改變，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性自身對照研究。選擇2012-01/2014-12在我院眼科中心接受SBK手術(shù)且術(shù)后隨訪超過3a的患者49例97眼，其中男29例57眼，女20例40眼，年齡19～36(23.9±5.32)歲，裸眼視力(LogMAR)為0.3～1(0.67±0.16)，最佳矯正視力(LogMAR)為-0.2～0.1(-0.058±0.088)，角膜曲率為-6.75～-5.8(-6.20±0.22)D，眼壓為10～22(15.9±2.46)mmHg，等效球鏡度數(shù)為-1.5～-10.875(-5.15±1.83)D，角膜瓣下基質(zhì)層厚度為276～422(333.9±35.2)μm。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)術(shù)前近視度數(shù)-1.0～-12.0D，散光度數(shù)2.5D以內(nèi)，近2a等效球鏡度數(shù)變化<0.5D；(3)術(shù)前矯正視力≥5.0；(4)術(shù)前中央角膜厚度≥500μm，預(yù)期剩余角膜中央基質(zhì)厚度≥280μm；(5)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上或硬性角膜接觸鏡1mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重干眼、高眼壓癥、虹膜炎等眼部疾?。?2)可疑圓錐角膜；(3)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；(4)瘢痕體質(zhì)。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1a術(shù)后3aFP后表面平均曲率(D)-6.20±0.22-6.19±0.21-6.20±0.20-6.19±0.211.770.182中央PCE(μm)1.58±4.34-0.09±4.96b0.05±4.12b0.04±4.06b23.5<0.01ACV(mm3)205.4±27.7197.0±28.1b197.5±27.1b199.3±27.0b29.4<0.01ACD(mm) 中央3.22±0.213.13±0.22b3.14±0.23b3.16±0.23b38.8<0.01 上方2.02±0.201.97±0.23b1.97±0.24a1.98±0.233.000.048 下方1.92±0.261.88±0.31b1.89±0.31a1.86±0.27b5.66<0.01 鼻側(cè)1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.20b1.46±0.26b5.91<0.01 顳側(cè)1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.26b1.46±0.26b13.5<0.01瞳孔直徑(mm)3.12±0.543.16±0.513.11±0.533.10±0.510.430.687

注：aP<0.05，bP<0.01vs術(shù)前。

指標(biāo)術(shù)后1wk術(shù)后1a術(shù)后3a中央PCE變化量(μm)-1.67±3.18-1.53±2.75-1.54±2.55中央ACD變化量(mm)0.087±0.080.085±0.110.061±0.11r-0.107-0.0640.1P0.2950.5350.329

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法和用藥術(shù)前予5g/L左氧氟沙星滴眼液點眼3d，4次/d。術(shù)中采用Moria OUP SBK平推角膜刀制作預(yù)設(shè)厚90μm帶蒂角膜瓣，Allegretto wave eye-Q準(zhǔn)分子激光機(jī)切削角膜基質(zhì)。術(shù)后予5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，7d后停藥；1g/L氟米龍滴眼液4次/d，1wk后每周減1次，1mo停藥。1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次/d，1mo后按需用藥。

1.2.2檢查方法所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)屈光手術(shù)前檢查，包括裸眼視力、眼壓、驗光、B超、角膜地形圖、散瞳查眼底、Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查等。術(shù)后1wk，1、3a復(fù)查裸眼視力、眼壓、驗光、Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查等。Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量患者眼前節(jié)參數(shù)：包括角膜后表面平均曲率、角膜后表面高度(posterior corneal elevation，PCE)、前房容積(anterior chamber volume，ACV)、中央和周邊前房深度(anterior chamber depth，ACD)、瞳孔直徑。所有患者均為自然瞳孔狀態(tài)下，在暗室中采集圖像，只接受成像質(zhì)量顯示為OK的檢測結(jié)果。取3次檢查結(jié)果，記錄數(shù)據(jù)，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1不同隨訪時間眼前節(jié)參數(shù)比較不同隨訪時間點角膜后表面平均曲率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.77，P=0.182)。而不同隨訪時間點中央PCE的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.5，P<0.01)。不同隨訪時間點ACV、中央和周邊(上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè))ACD的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=29.4、38.8、3.00、5.66、5.91、13.5，P<0.05)。不同隨訪時間點瞳孔直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.43，P=0.687)，以排除瞳孔直徑變化對ACV和周邊ACD測量的影響，見表1。術(shù)后各時間點與術(shù)前兩兩比較可見，術(shù)后各時間點中央PCE較術(shù)前均有所減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后各時間點的ACV和中央ACD較術(shù)前均有所減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。除術(shù)后3a上方周邊ACD外，術(shù)后各時間點其余各方位周邊ACD較術(shù)前均有所減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2相關(guān)性分析術(shù)后不同隨訪時間點角膜后表面中央高度較術(shù)前均有所下降，而中央ACD較術(shù)前均有所減少。但無論是術(shù)后1wk，1、3a時，中央PCE變化量與中央ACD變化量之間均未發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性(P=0.295、0.535、0.329，表2)。

3討論

角膜屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張或繼發(fā)性圓錐角膜是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要原因為角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)完整性遭受破壞。1998年Seiler等[1]首次報道了LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張和繼發(fā)性圓錐角膜，目前發(fā)病率約0.005%～0.23%[2]。對于屈光手術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的研究，有助于更好地評估屈光手術(shù)的安全性，同時也有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜擴(kuò)張的傾向并給予及時干預(yù)。

作為一種薄瓣的LASIK術(shù)，SBK術(shù)的角膜瓣厚度約90～110μm，比一般LASIK術(shù)的角膜瓣要薄，因此術(shù)后可保留更多的瓣下角膜基質(zhì)床厚度，對維持術(shù)后角膜生物力學(xué)強(qiáng)度有著重要的作用，較一般LASIK安全性更高。本研究所有患者在隨訪過程中也均未發(fā)現(xiàn)角膜擴(kuò)張的征象。

目前有至少4種儀器能夠?qū)悄みM(jìn)行三維成像，并分析和測量前后表面的形態(tài)。其中包括角膜地形圖系統(tǒng)(如Orbscan)、旋轉(zhuǎn)Scheimpflug攝影系統(tǒng)(如Pentacam、Oculyzer等)、高分辨率超聲顯像系統(tǒng)HF-UBM、前節(jié)光學(xué)相干斷層成像系統(tǒng)AS-OCT。對于屈光手術(shù)后角膜后表面形態(tài)的測量，Orbscan因受成像系統(tǒng)放大效應(yīng)的影響，測量結(jié)果誤差相對較大[3-4]?；谛D(zhuǎn)Scheimpflug原理的攝影系統(tǒng)在測量準(zhǔn)確性上則相對可靠，它通過旋轉(zhuǎn)掃描獲取眼前節(jié)斷層圖像，一次掃描可獲取25 000個高度點，并通過軟件整合成三維圖像，其測量結(jié)果基本不受屈光手術(shù)影響[5-6]。Oculyzer是一種采用Scheimpflug原理的攝影系統(tǒng)，它可用于精確測量角膜和前房參數(shù)[7-9]，與HF-UBM和AS-OCT兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三者在測量角膜厚度上存在著高度的相關(guān)性[10]。而另一種基于旋轉(zhuǎn)Scheimpflug原理的攝像系統(tǒng)Pentacam與AS-OCT比較發(fā)現(xiàn)，兩者測量中央角膜厚度及ACD時同樣具有較好的一致性[11]。

既往研究表明，采用各種基于旋轉(zhuǎn)Scheimpflug原理的攝像系統(tǒng)如Oculyzer[12]、Pentacam[13]、Galilei等測量LASIK術(shù)后角膜后表面曲率，與術(shù)前比較均未發(fā)現(xiàn)明顯改變，提示LASIK術(shù)后角膜后表面無前移[14]。而對于SBK術(shù)后角膜后表面曲率的變化，研究發(fā)現(xiàn)無論是機(jī)械刀還是飛秒激光輔助的SBK，角膜后表面曲率同樣沒有改變[15]。

Zhang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后角膜中央PCE無變化，而Epi-LASIK術(shù)后中央PCE下降。Sun等[17]測量PRK和LASEK術(shù)后中央PCE，與術(shù)前相比下降不明顯。Dai等[18]將LASIK術(shù)后10a的患者與未行屈光手術(shù)的近視患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后角膜中央PCE低于對照組，提示LASIK術(shù)后中央后表面呈扁平化趨勢。而針對SBK的研究表明，SBK術(shù)后中央PCE較術(shù)前同樣有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15,19]。

目前對于角膜屈光手術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化研究主要聚焦于角膜上，而對于術(shù)后前房結(jié)構(gòu)改變的研究則相對較少。Nishimura等[13]研究結(jié)果顯示，LASIK術(shù)后1mo中央ACD和ACV同術(shù)前相比并沒有顯著不同，然而進(jìn)一步按年齡分組后發(fā)現(xiàn)，<40歲組術(shù)后1mo的中央ACD、ACV較術(shù)前反而有所減少[20]。我們既往研究也發(fā)現(xiàn)，Oculyzer測量LASIK術(shù)后1wk時ACD和ACV較術(shù)前均減小[12]。此后研究發(fā)現(xiàn)，PRK、LASEK、飛秒激光輔助角膜磨鑲術(shù)后同樣存在著ACD變淺的現(xiàn)象[5,17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBK術(shù)后1wk，1、3a角膜后表面平均曲率保持穩(wěn)定，這一結(jié)果與喬寶笛等[15]結(jié)果一致，進(jìn)一步證實了SBK術(shù)后角膜后表面曲率保持穩(wěn)定的結(jié)論。而術(shù)后中央PCE呈輕度后移，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與此前SBK術(shù)后中央PCE有下降但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15,19]的結(jié)果有一定的出入，但總體趨勢仍保持一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)SBK術(shù)后存在著中央和周邊前房均變淺的現(xiàn)象，而此前研究發(fā)現(xiàn)其他角膜屈光手術(shù)后同樣存在有ACD變淺，ACV減少的現(xiàn)象[5,12,17,20]，提示該現(xiàn)象可能存在于所有角膜屈光手術(shù)后。

對于SBK術(shù)后中央PCE和ACD減少的原因，目前尚無定論。這種現(xiàn)象在包括SBK在內(nèi)的大部分角膜屈光手術(shù)后似乎都有存在。本研究采用Oculyzer用于數(shù)據(jù)的測量，以排除屈光手術(shù)對于角膜和前房參數(shù)測量的影響，其測量結(jié)果相對可靠。有研究認(rèn)為術(shù)后ACD變淺與中央角膜后移有關(guān)，但本研究中二者間未發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)性，并且角膜高度下降量與前房變淺量也有著較大的差距(如術(shù)后1wk時角膜高度下降僅1.67μm，而ACD變淺達(dá)87μm)。目前推測中央PCE減少的可能原因包括術(shù)后角膜腫脹、眼壓下降和角膜纖維創(chuàng)傷愈合[17,21]，而ACD變淺可能與屈光不正矯正后患者需要更多的調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致晶狀體形態(tài)學(xué)的改變，晶狀體前凸從而引起ACD和ACV的變小有關(guān)[6]。此外，還需進(jìn)一步排除屈光手術(shù)后角膜生物力學(xué)改變與前房參數(shù)變化的相關(guān)性，如LASIK術(shù)后周邊角膜板層間張力的釋放可導(dǎo)致周邊角膜基質(zhì)層的變厚，而這種板層間張力的傳導(dǎo)與眼內(nèi)壓的共同作用是否會導(dǎo)致角膜后表面形態(tài)細(xì)節(jié)的改變和晶狀體虹膜隔的前移，并進(jìn)一步引起ACV和ACD的改變，尚需進(jìn)一步研究證實。