李 利

0引言

飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)是目前應用較廣泛的屈光手術方式,已有大量研究表明FS-LASIK有效性及穩(wěn)定性較好[1-3]。這些研究主要針對近視合并較低度數(shù)的散光,部分針對高度散光的研究主要側重術后殘留的散光度和視力[4-7]。散光對于視覺質(zhì)量的影響是比較大的[8]。單純近視手術通過對角膜中央部分的削薄得到凹透鏡的效果,復合性近視散光的手術除了要進行凹透鏡的切削,還要根據(jù)散光的軸向進行有針對性的激光脈沖消融,散光越大,切削越深,角膜在某個軸向上殘留組織就會越薄,角膜基質(zhì)床各方位厚度就會差異較大[9],角膜瓣復位后前后表面曲率和散光及前房深度變化情況是怎樣的呢？多長時間趨于穩(wěn)定呢？與同樣中央切削厚度的低度散光組比較變化如何呢？目前文獻較少,為此我們做了相關研究,現(xiàn)報告如下。

組別平均年齡(歲)角膜厚度(μm)中央切削厚度(μm)基質(zhì)床厚度(μm)角膜瓣厚度(μm)光學區(qū)(mm)A組22.66±4.38540.92±33.71111.70±24.36325.05±26.80103.49±4.916.48±0.13B組22.72±4.41538.21±28.04108.62±16.11325.73±36.44104.53±5.006.49±0.04 t0.646-0.636-1.083-0.1541.5431.397P0.5190.5260.2800.8780.1240.164

注：A組：散光-2.00～-5.00D；B組：散光-0.25～-1.00D。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/2019-05在我院行飛秒制瓣LASIK手術治療的復合性近視散光且在3mo及以上有完整隨訪記錄的患者進行回顧性分析,一般研究將-2.25D以上散光列為高度散光[4],也有研究把散光≥-3.00D列為高度散光[7]，因嚴格按高度散光選擇的樣本量較少,本研究選取A組71例106眼,散光為-2.00～-5.00(平均-2.45±0.59)D,球鏡為-4.92±1.77D,等效球鏡為-6.15±1.74D；B組63例106眼,散光-0.25～-1.00(平均-0.70±0.21)D,球鏡為-6.32±1.03D,等效球鏡為-6.67±1.04D。A、B組等效球徑-3.00～-9.50D,年齡18～35歲。兩組平均年齡、角膜厚度、中央切削厚度、基質(zhì)床厚度、角膜瓣厚度及光學區(qū)直徑比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:散光為-2.00～-5.00D或-0.25～-1.00D的復合性近視散光患者,符合飛秒制瓣LASIK手術治療的適應證。排除標準：有全身病史及瘢痕體質(zhì)者,眼部有其他病變的患者。本研究符合世界醫(yī)學協(xié)會《赫爾辛基宣言》原則,通過醫(yī)院倫理委員會審核,患者均已告知參與本研究的目的及風險并簽署相關知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查詳細記錄患者的病史、既往史、家族史及全身檢查情況。術前如有角膜接觸鏡配戴史需停戴時間:軟鏡1wk以上,軟性散光鏡及硬性透氧性角膜接觸鏡為3wk以上,角膜塑形鏡3mo以上。術前常規(guī)檢查,包括:視力、眼壓、驗光、眼位、眼軸、眼前節(jié)、眼底、角膜地形圖(Pentacam)等,散光度和散光軸位均在電腦驗光基礎上用綜合驗光的方法確定。手術量設計的原則是:散光足矯,即術后散光度數(shù)及軸向預期值均為零,球鏡根據(jù)患者的不同情況進行足矯或欠矯(欠矯≤-0.50D)。角膜地形圖的檢查由一名經(jīng)驗豐富的眼科技師獨立完成。研究數(shù)據(jù)中前后表面曲率均選取Pentacam測量的3mm區(qū)內(nèi)的數(shù)值。所有患者基質(zhì)床厚度均在280μm以上。

1.2.2手術方法所有患者手術均由同一醫(yī)師完成?；颊咝g前常規(guī)消毒、表面麻醉后平臥于手術床,調(diào)整頭位,用固定式開瞼器開瞼。采用Visumax飛秒激光做角膜瓣,角膜帽直徑為8.1～8.3mm,厚為100～110μm。側切角設置60°,瓣蒂選取12∶00位置。Amaris 750RS laser進行激光切削,光學區(qū)直徑為6.25～6.7mm,啟動自動眼球追蹤系統(tǒng),準確對焦后將激光切削中心定位于入瞳中心,然后跟據(jù)視軸位置做相應調(diào)整。用復方氯化鈉沖洗角膜瓣并復位,吸除多余水分,確認角膜瓣貼合后移除開瞼器,結膜囊內(nèi)滴妥布霉素地塞米松滴眼液,術畢。

1.2.3術后檢查術后1wk,1、3mo時行常規(guī)復診隨訪,隨訪內(nèi)容包括驗光、眼壓、視力、眼前節(jié)、眼底及由專人重復行Pentacam檢查。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)由一名經(jīng)驗豐富的眼科技師獨立完成。本研究采用的為中央3mm區(qū)的數(shù)值。

2結果

2.1術中及術后情況手術均順利完成,飛秒激光掃描及準分子激光切削無異常。所有術眼術后無感染,無明顯相關并發(fā)癥發(fā)生,術后恢復好,術后隨訪期內(nèi)裸眼視力與預期基本相符,無明顯不適及其他并發(fā)癥。

2.2手術前后前房深度、前后表面曲率及散光變化A、B組后表面Km、K1、K2、散光值及前房深度在手術前后各時間段的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B組前表面Km、K1、K2、散光值在手術前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),除去手術前的數(shù)據(jù),僅對手術后各時間段前表面Km、K1、K2、散光值進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,可見A、B組手術后各時間段前表面Km、K1、K2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而A組手術后各時間段前表面散光值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組手術后各時間段前表面散光差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2、3。

2.3 A組手術后前表面散光值變化A組術后1wk,1、3mo前表面散光值為0.73±0.43、0.86±0.47、0.88±0.46D。A組前表面散光術后1wk與術后1、3mo比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.028、0.022),術后1mo與術后3mo比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.916)。

時間前表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)后表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)前房深度(mm)術前43.48±1.3642.20±1.3444.82±1.462.64±0.58-6.31±0.22-6.05±0.21-6.60±0.260.56±0.153.29±0.23術后1wk38.10±2.0537.73±2.0238.45±2.110.73±0.43-6.30±0.22-6.03±0.21-6.57±0.260.53±0.143.24±0.23術后1mo38.27±2.1437.84±2.0838.71±2.210.86±0.47-6.29±0.22-6.03±0.21-6.57±0.250.54±0.153.26±0.24術后3mo38.43±2.4637.99±1.9838.86±2.140.88±0.46-6.30±0.22-6.02±0.20-6.58±0.250.56±0.143.24±0.25 F170.051141.981249.040365.3251.1870.2710.3990.3881.090P<0.01<0.01<0.01<0.010.3140.8460.7540.7610.353F′1.4290.4080.9793.402-----P′0.2410.6650.3770.035-----

注:F及P為術前及術后各時間段分析結果,F′及P′為術后各時間分析結果。

時間前表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)后表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)前房深度(mm)術前42.78±1.3942.22±1.4243.36±1.391.12±0.43-6.21±0.24-6.05±0.24-6.40±0.250.35±0.123.21±0.22術后1wk36.80±1.6736.55±1.6537.08±1.680.53±0.33-6.22±0.24-6.05±0.25-6.40±0.240.34±0.143.15±0.24術后1mo37.07±1.7136.76±1.6837.36±1.760.59±0.39-6.21±0.23-6.05±0.23-6.38±0.240.35±0.123.16±0.24術后3mo37.23±1.7036.95±1.7037.51±1.720.56±0.32-6.21±0.24-6.05±0.24-6.38±0.250.35±0.123.17±0.24 F333.141303.689358.61560.6200.4660.0961.5800.1441.532P<0.01<0.01<0.01<0.010.7060.9620.9870.9330.205F′1.8091.5061.7620.726-----P′0.1650.2230.1730.485-----

注:F及P為術前及術后各時間段分析結果,F′及P′為術后各時間分析結果。

3討論

本研究采用的Pentacam原理是用一臺旋轉式Scheimpflug攝像機通過旋轉掃描獲得矩陣樣數(shù)據(jù)點,再生成三維Scheimpflug圖像,最終獲得真正的眼前節(jié)三維模型,角膜屈光力是通過角膜地形圖測量角膜曲率半徑推導出來的[9]。龍克利等[10]采用Pentacam研究3種不同手術方式(飛秒激光LASIK、常規(guī)LASIK及LASEK)手術前后后表面曲率及角膜各個取值點后表面高度,發(fā)現(xiàn)術前、術后1、3mo,1a時差異均無統(tǒng)計學意義,國外有學者報道應用Pentacam研究包括飛秒激光LASIK在內(nèi)的3種手術方式術后1～2a角膜后表面高度的變化,也得到了相似的結論[11],提示術后中央角膜后表面形態(tài)是相對穩(wěn)定的。本研究根據(jù)散光進行了分組并針對后表面Km、K1、K2和散光都進行了分析,差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可見無論近視合并較低還是較高散光的患者后表面曲率、散光在飛秒激光LASIK手術前后均是相對穩(wěn)定的。

從本研究結果可以看出A、B組前表面曲率及散光在術后1wk時較術前變化是很明顯的,術后3mo內(nèi)各時間段變化不明顯。有研究球鏡在-3.00～-9.00D(等效球鏡-5.88±1.79D)行飛秒制瓣LASIK術的患者,術后1d,1wk,1、3mo角膜前表面曲率的數(shù)值為37.96±1.64、37.97±1.59、38.27±1.56、38.42±1.54D[12],可見術后1d,1wk角膜曲率的差異就可以很小,本研究未檢查術后1d的角膜曲率,未能反應更短期的角膜曲率變化。針對散光進行分析時發(fā)現(xiàn)較高散光組術后1mo時散光較術后1wk時略增加,術后1mo與3mo相比無變化,而較低散光組的前表面散光在術后3mo內(nèi)變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示高度散光組因在某一方向上切削較深造成前表面穩(wěn)定需要的時間較低度散光組略長。那為什么高度散光組1wk與1mo之間前表面曲率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而前表面散光數(shù)值卻有統(tǒng)計學意義(P<0.05)？估計與散光數(shù)值和曲率數(shù)值變化幅度在統(tǒng)計學上體現(xiàn)的程度不同有關,也可見評估前表面穩(wěn)定性時散光數(shù)值這一指標較角膜曲率值敏感。另外本研究只討論數(shù)值變化,軸向的變化或者還有其他方面的原因需要進一步研究。飛秒LASIK術后除了角膜曲率值和散光值還有很多因素如淚膜變化[13]、角膜生物力學變化[14]等都對角膜前后表面造成細微影響,這也可能是其他研究術后效果的文獻[5-6]一般隨訪至術后3mo以后的原因。

多項研究表明Pentacam測量角膜曲率或前房深度與其他測量方法高度相關[15-17],這些結果也為本研究提供了依據(jù)。程蕾等[17]研究飛秒LASIK術前房深度變化表明中度及高度近視組前房深度在術后1mo與3mo相比無差異,與術前相比顯示前房變淺,未進行術后1wk時前房深度的測量,而本研究表明飛秒制瓣LASIK后各時間段前房深度與術前相比確實數(shù)值上有變淺的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義,表明患者術后前房深度基本穩(wěn)定,與程蕾等[17]研究有差異,估計與檢查光線、瞳孔直徑、晶狀體厚度等有關。

本研究只是針對較高散光和較低散光進行分組,如果樣本量足夠大再根據(jù)球鏡進行分組進行比較,則能說明更多問題,這需要在以后的研究中進一步完善,部分病例在6mo時失訪,所以術后長期屈光變化規(guī)律仍有待于進一步研究且需要大量實驗樣本的證實。

綜上所述,無論近視合并較高還是較低散光行FS-LAISK術后后表面曲率、散光及前房深度在手術前后無明顯變化,前表面曲率在術后1wk～3mo內(nèi)較穩(wěn)定。但較高散光組前表面散光數(shù)值在術后1wk～3mo時略呈現(xiàn)增加趨勢,在術后1～3mo內(nèi)較穩(wěn)定,而較低散光組前表面散光在術后1wk～3mo內(nèi)較穩(wěn)定,術后長期屈光變化規(guī)律仍有待于進一步研究且需要大量試驗樣本的證實。