劉 俐，黃，陳 峰

0引言

我國(guó)近視發(fā)生率逐年上升，已成為公共衛(wèi)生及社會(huì)問(wèn)題。近視的控制前提是準(zhǔn)確的屈光度數(shù)測(cè)量，過(guò)矯或欠矯均會(huì)影響視力、舒適度以及近視進(jìn)展[1]。主覺(jué)驗(yàn)光是檢測(cè)屈光不正最常用的方法，主覺(jué)驗(yàn)光的步驟包括霧視、去霧視、散光盤、紅綠平衡試驗(yàn)等。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)許多近視患者使用紅綠平衡試驗(yàn)后的驗(yàn)光結(jié)果與不使用紅綠平衡試驗(yàn)相同。本研究旨在比較患者使用紅綠平衡試驗(yàn)前后的驗(yàn)光結(jié)果的差異，探討使用紅綠平衡試驗(yàn)的必要性，為主覺(jué)驗(yàn)光流程提供參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2019-05/07于我院就診的近視患者60例120眼。其中男34例，女26例，年齡6～22(13.50±4.87)歲。散瞳驗(yàn)光者31例，年齡9.28±2.16歲，小瞳驗(yàn)光者29例，年齡17.71±2.52歲。散瞳驗(yàn)光組和小瞳驗(yàn)光組間的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.289,P=0.256)。所有受檢者調(diào)節(jié)滯后1.16±0.28D，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)2.00±0.19D，正相對(duì)調(diào)節(jié)2.50±0.27D，隱斜(-2.03±0.25)△。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次我院診斷近視且未戴鏡矯正者；(2)可配合綜合驗(yàn)光儀檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他眼部器質(zhì)性病變者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，受檢者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：20180604)。

1.2方法

1.2.1一般檢查患者接受常規(guī)眼前節(jié)、眼壓、眼底等檢查，排除器質(zhì)性病變。12歲以下患者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹，每5min滴1次，連點(diǎn)3次，等待30min后檢查瞳孔對(duì)光反射，對(duì)光反射消失后行電腦驗(yàn)光再用綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光。12歲及以上患者行電腦驗(yàn)光再用綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光。

1.2.2綜合驗(yàn)光儀使用流程綜合驗(yàn)光儀使用流程按以下步驟進(jìn)行，先右眼再左眼。(1)首次單眼最大度數(shù)正鏡片最小度數(shù)負(fù)鏡片達(dá)到最佳矯正視力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)，即使用最高度數(shù)正鏡片或最低度數(shù)負(fù)鏡片而獲得最佳矯正視力,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數(shù),2次MPMVA，記錄該眼結(jié)果。(2)同一患者再次行單眼MPMVA,首次單眼球鏡紅綠平衡,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數(shù),2次單眼MPMVA,2次單眼紅綠平衡，記錄該單眼綜合驗(yàn)光結(jié)果。

1.2.3調(diào)節(jié)反應(yīng)檢查降低環(huán)境亮度，在綜合驗(yàn)光儀上設(shè)置好被檢者的屈光不正矯正度數(shù)和近用瞳距，放置融像性交叉圓柱鏡(FCC)測(cè)量，將融像視標(biāo)放置在被檢者眼前40cm，令被檢者注視視標(biāo)并詢問(wèn)水平線和垂直線的清晰情況，當(dāng)水平線清晰時(shí)(說(shuō)明調(diào)節(jié)滯后)在被檢者眼前加+0.25D球鏡，當(dāng)垂直線清晰時(shí)(說(shuō)明調(diào)節(jié)超前)在被檢者眼前加-0.25D，直至水平線和垂直線一樣清晰，記錄此時(shí)在眼前所加的度數(shù)，即為調(diào)節(jié)反應(yīng)的量[2-3]。

負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)和正相對(duì)調(diào)節(jié)：注視40cm處TOPCON CV-5000綜合驗(yàn)光儀近用視力表最好視力上一行，在眼前遞增+0.25D，直到所注視的視標(biāo)變模糊的前一個(gè)最大調(diào)節(jié)量的正鏡度數(shù)，即為負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。恢復(fù)到初始度數(shù)，在眼前遞增-0.25D，直到視標(biāo)變模糊的前一個(gè)最大調(diào)節(jié)量的負(fù)鏡度數(shù)，即為正相對(duì)調(diào)節(jié)[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行分析。驗(yàn)光的結(jié)果為非連續(xù)變量，以M(P25，P75)形式表達(dá)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)兩種方法采用Bland-Altman一致性分析，對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、年齡等因素進(jìn)行多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種主覺(jué)驗(yàn)光方法的結(jié)果比較散瞳驗(yàn)光患者不使用紅綠平衡試驗(yàn)的結(jié)果為-3.75(-6.75，-1.75)D，使用紅綠平衡試驗(yàn)的結(jié)果為-3.75(-6.75，-1.50)D，兩種主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.404,P=0.686)。小瞳驗(yàn)光患者不使用紅綠平衡試驗(yàn)的結(jié)果為-3.75(-5.75，-1.81)D，使用紅綠平衡試驗(yàn)的結(jié)果為-3.75(-5.68，-1.75)D，兩種主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.447,P=0.655)。

圖1兩種主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果的Bland-Altman圖。

2.2兩種主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果一致性分析120眼配對(duì)數(shù)值差值的均數(shù)為0.017D，差值的標(biāo)準(zhǔn)差為0.22D，95%一致性界限為-0.41～0.44D。2.5%的點(diǎn)在95%一致性界限外，因此認(rèn)為兩種主覺(jué)驗(yàn)光有較好的一致性，見(jiàn)圖1。

2.3兩種主覺(jué)驗(yàn)光差異的相關(guān)因素分析輸入(ENTER)法進(jìn)行多重線性回歸分析，使用紅綠平衡試驗(yàn)的主覺(jué)驗(yàn)光與不使用紅綠平衡試驗(yàn)的主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果不受年齡(SE=0.035,β=0.18，t=0.048,P=0.963)、隱斜(SE=-0.030,β=-0.268，t=-0.350,P=0.735)、調(diào)節(jié)滯后量(SE=0.445，β=0.407，t=0.729,P=0.487)、正相對(duì)調(diào)節(jié)(SE=0.490，β=-0.027，t=-0.046,P=0.964)、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(SE=0.659,β=0.74，t=0.131,P=0.899)影響。

3討論

調(diào)節(jié)是影響驗(yàn)光結(jié)果的重要因素之一，依據(jù)2017年兒童屈光矯正專家共識(shí)，12歲以下患者須散瞳驗(yàn)光，12歲及以上患者酌情使用。本研究12歲以下患者均散瞳驗(yàn)光，12歲及以上者小瞳驗(yàn)光。所有被試者均為調(diào)節(jié)滯后，可能的因素是近距離工作時(shí)由于焦深存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激[4]。此研究中近視者的正相對(duì)調(diào)節(jié)值稍低于正常值(2.50±0.27D)。既往研究也證實(shí)近視患者視近時(shí)調(diào)節(jié)需求低，長(zhǎng)期處于低調(diào)節(jié)狀態(tài)[5]。本研究說(shuō)明年齡、隱斜、調(diào)節(jié)滯后量、正相對(duì)調(diào)節(jié)、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)等均不影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。此結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相同[4]。

紅綠平衡試驗(yàn)的原理是一個(gè)理想化模型，依據(jù)不同顏色的光折射率不同來(lái)判斷是否過(guò)矯或欠矯。Momeni-Moqhaddam等[6]認(rèn)為紅綠平衡試驗(yàn)可以作為驗(yàn)光結(jié)果的細(xì)化。但實(shí)踐中受心理物理學(xué)和視覺(jué)神經(jīng)機(jī)制的影響，研究顯示紅色的視標(biāo)比綠色的視標(biāo)更容易被感知，并且飽和度越高，視力越強(qiáng)[7]。背景顏色及對(duì)比度也會(huì)對(duì)視皮質(zhì)活動(dòng)參數(shù)產(chǎn)生影響[8]。有些患者出現(xiàn)主觀偏好，影響MPMVA終點(diǎn)判斷。

臨床工作中色盲患者及弱視患者也使用該方法，但研究顯示弱視及色盲患者的顏色視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)存在異常，顏色VEP可分離出紅、綠、藍(lán)的色覺(jué)通路，弱視兒童紅/灰刺激下P1-N2振幅下降[9-10]。而在低視力的情況下進(jìn)行紅綠測(cè)試，紅綠的視標(biāo)兩個(gè)都會(huì)較為模糊，難以準(zhǔn)確區(qū)分。雖然紅綠平衡試驗(yàn)原理是依據(jù)不同顏色的光折射率不同成像在視網(wǎng)膜前后，但視路信號(hào)傳導(dǎo)改變是否會(huì)影響紅綠平衡試驗(yàn)的結(jié)果還未知，需要進(jìn)一步研究論證。

對(duì)于晶狀體混濁或晶狀體缺如的群體而言,老化的晶狀體折射率改變[2]，正視狀態(tài)下亦覺(jué)綠色視標(biāo)更加清楚；而無(wú)晶狀體眼因介質(zhì)不同，色散率不同[3]，與有晶狀體眼紅綠平衡的模型不同，紅綠平衡試驗(yàn)亦不能進(jìn)行。

本研究通過(guò)對(duì)近視患者兩種主覺(jué)驗(yàn)光方法的比較，證實(shí)了紅綠平衡試驗(yàn)在主覺(jué)驗(yàn)光中并非必要。兩種主覺(jué)驗(yàn)光有較好一致性，說(shuō)明是否使用紅綠平衡試驗(yàn)對(duì)最終的驗(yàn)光結(jié)果并無(wú)影響，紅綠平衡試驗(yàn)并不是主覺(jué)驗(yàn)光的必須。國(guó)家衛(wèi)健委2018年發(fā)布數(shù)據(jù)我國(guó)近視人數(shù)已超4.5億，近年來(lái)全國(guó)各地先后開(kāi)展大規(guī)模近視篩查，建立視光檔案。紅綠平衡試驗(yàn)對(duì)于特殊群體，有其應(yīng)用的局限性及不穩(wěn)定性。紅綠平衡試驗(yàn)雖只是驗(yàn)光中一個(gè)小步驟，但從流行病統(tǒng)計(jì)角度，精減步驟可以節(jié)約大量時(shí)間，減輕工作量，較大提升工作效率。

1凱迪麗亞·阿力甫, 丁琳. 近視的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展.眼科新進(jìn)展2018；38(10)：901-904