趙 玥，劉 劍，姚 進

0引言

脈絡膜裂傷(choroidal rupture)是眼部受到鈍挫傷等外力損傷而導致視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層發(fā)生撕裂。病灶多位于眼底后極部、視盤或黃斑附近，形態(tài)通常為中間稍寬的淡黃色弧形裂紋，這種表現(xiàn)可能與RPE局部斷裂合并脈絡膜血管損傷、視網(wǎng)膜色素上皮細胞過度增生有關(guān)[1-2]。既往臨床確診脈絡膜裂傷以及是否繼發(fā)CNV，主要根據(jù)患者外傷史、眼底特征性表現(xiàn)和多種眼科輔助檢查，如熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、吲哚菁綠血管造影(indocyannine green angiograph，ICGA)、頻域OCT等綜合判斷[3-7]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近年來新興的眼科輔助檢查設備，可用于觀察眼底視網(wǎng)膜脈絡膜病灶及其血流情況，相較于其他檢查設備，快捷無創(chuàng)高、分辨率和多模式影像分析是OCTA最大的優(yōu)勢[8-9]。由于國內(nèi)外目前關(guān)于脈絡膜裂傷的臨床影像研究的文獻均較少，為此本研究觀察分析了一組脈絡膜裂傷患者的OCTA結(jié)果，總結(jié)其修復性肉芽組織與繼發(fā)性CNV病灶的不同影像特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

圖1眼底彩照，可見黃斑區(qū)豎條形黃白色病灶(白箭)。

圖2脈絡膜裂傷眼底彩照，可見黃斑區(qū)豎條形黃白色病灶(白箭)。

圖3FFA早期像，可見造影早期裂傷呈豎條形透見熒光(黃箭)。

圖4FFA晚期像，晚期熒光著染并伴有高熒光滲漏(黃箭)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究2017-01/2019-04在我院確診為脈絡膜裂傷患者的臨床資料，共選取25例25眼納入本研究。其中，男16例16眼，女9例9眼；年齡18～58(平均31.5±2.2)歲；病程4d～2mo，平均16.2±1.9d。排除標準：因屈光介質(zhì)混濁嚴重、患者配合度差等原因?qū)е聮呙璩上癫磺宓牟±Ｑ鄣渍障鄼z查采用眼底照相機；頻域OCT、FFA和ICGA檢查均采用共焦激光眼底斷層掃描儀+同步眼底血管造影系統(tǒng)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者或其家屬同意簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均接受眼底照相、FFA、ICGA、頻域OCT和OCTA檢查。其中因血壓或血糖過高、有青霉素或磺胺類等藥物過敏史、心臟病史等未行FFA檢查者6例。所有患眼OCTA檢查均采用血流OCT系統(tǒng)，由同一位醫(yī)師對患者患眼行黃斑區(qū)3mm×3mm或6mm×6mm范圍視網(wǎng)膜血流掃描。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩(wěn)定等影響圖像質(zhì)量的客觀因素。系統(tǒng)自動處理圖像后提供視網(wǎng)膜淺層毛細血管層、視網(wǎng)膜深層毛細血管層、外層視網(wǎng)膜及脈絡膜毛細血管層以及對應的結(jié)構(gòu)En face圖像和聯(lián)合血流的斷層B-scan圖像。

2結(jié)果

脈絡膜裂傷患者25例中，共發(fā)現(xiàn)5例5眼患者已進一步繼發(fā)脈絡膜新生血管(CNV)。眼底檢查可見病灶多位于黃斑區(qū)或視盤顳側(cè)，呈弧形黃白色條紋，周圍可伴有視網(wǎng)膜脈絡膜水腫和視網(wǎng)膜下出血(圖1、2)；繼發(fā)性CNV呈視網(wǎng)膜下黃白色團狀病灶。FFA聯(lián)合ICGA早期可見裂傷呈弧形透見熒光，晚期熒光著染增強(圖3、4)；活動性的CNV呈高熒光滲漏。頻域OCT可見RPE層和脈絡膜毛細血管層反射光帶斷裂，臨近組織反射光帶增強，視網(wǎng)膜下可見小團狀高反射隆起。繼發(fā)性CNV呈團狀高反射隆起。

圖5OCTA自定義RPE-脈絡膜毛細血管層像，血流圖可見黃斑中心斜形中高反射，但不具有典型CNV血管形態(tài)(黃箭)，結(jié)構(gòu)En Face可見清晰的裂傷范圍和黃斑裂孔形態(tài)范圍(紅箭)，聯(lián)合B-scan斷層圖可見裂傷處呈團狀中高反射隆起且內(nèi)部血流信號存在(綠箭)。

OCTA檢查發(fā)現(xiàn)，所有患眼的脈絡膜裂傷修復性肉芽組織在外層視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管層血流圖中表現(xiàn)為具有“條紋形態(tài)”的弧形高反射，但不具有典型的新生血管形態(tài)；在斷層B-scan中表現(xiàn)為“團狀”的向內(nèi)隆起或向外凹陷，內(nèi)部具有血流信號。繼發(fā)CNV時，在外層視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管層的血流圖中表現(xiàn)為具有明確的新生血管形態(tài)的團狀高反射，多以小動脈血管表現(xiàn)為主且分支纖細，在形態(tài)上與脈絡膜裂傷的修復性肉芽組織不相同(圖5～8)。

3討論

圖6 OCTA自定義RPE-脈絡膜毛細血管層像(與圖2同眼)，血流圖可見黃斑中心斜形中高反射，但不具有典型CNV血管形態(tài)(黃箭)，結(jié)構(gòu)En face可見裂傷范圍(紅箭)，聯(lián)合B-scan斷層圖可見裂傷處呈團狀中高反射隆起且內(nèi)部血流信號存在(綠箭)。

脈絡膜裂傷是由于外部沖擊力和眼睛本身的反彈力相互作用而致使連接緊密的RPE-脈絡膜復合體和脈絡膜毛細血管層發(fā)生撕裂[1]。在裂傷初期，破裂部位周圍的RPE細胞增生移行、肉芽組織形成，后期肉芽組織逐漸成熟，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織形成瘢痕。在此修復過程中，由于各種細胞因子的作用，也可造成瘢痕化過程的延續(xù)以及繼發(fā)性CNV的形成。目前，有學者認為可能是由于Bruch膜破裂及慢性炎癥反應促進了血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelium growth factor，VEGF)表達的上調(diào)而引起。

圖7OCTA隨訪報告示裂傷處局部高反射較前收縮變細(紅箭)，對應B-scan斷層圖可見團狀隆起逐漸平伏(黃箭)，但局部凹陷改變?nèi)匀淮嬖凇?/p>

圖8脈絡膜裂傷繼發(fā)CNV，OCTA外層視網(wǎng)膜像血流圖可見黃斑中心斜形中高反射(黃箭)，中心處團狀CNV形成，絨團樣血管形態(tài)明顯(紅箭)，聯(lián)合B-scan斷層圖可見CNV及裂傷處均呈大小不一的團狀中高反射隆起且內(nèi)部血流信號豐富(綠箭)，周圍視網(wǎng)膜水腫并伴有少量視網(wǎng)膜下積液。

在脈絡膜裂傷的診斷中，眼底血管造影檢查的主要優(yōu)勢在于其能動態(tài)觀察視網(wǎng)膜變化，了解血-視網(wǎng)膜屏障功能等眼底改變；頻域OCT檢查能從切面顯示脈絡膜裂傷變化以及裂傷與黃斑中心凹的距離關(guān)系等[10]。但當脈絡膜裂傷繼發(fā)CNV時，這兩種病灶在眼底血管造影中均可有不同程度的熒光滲漏，尤其是當二者位置重合及受到熒光滲漏影響時，往往難以分辨；而在頻域OCT中二者也均可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下團狀高反射隆起，因此對臨床鑒別診斷造成了一定的難度。

本研究創(chuàng)新性地將OCTA檢查運用到臨床脈絡膜裂傷以及合并繼發(fā)性CNV病例的檢查中，通過OCTA對病灶細節(jié)形態(tài)的觀察，可見脈絡膜裂傷的修復性肉芽組織與繼發(fā)性CNV病灶雖然同樣均呈“團狀隆起”并具有血流信號，但兩者的形態(tài)及組織成分有明顯差異。我們推測，脈絡膜裂傷在組織修復過程中，由于RPE細胞增生移行、修復性肉芽組織堆積，因此在斷層掃描中同樣呈團狀的高反射隆起且內(nèi)部具有血流信號，但其病理組織與CNV完全不同，并不具備典型的新生血管形態(tài)。聯(lián)合多模式圖像可以全面地觀察和了解脈絡膜裂傷的位置、范圍，通過拉動分層線可以了解裂傷的深度、累及層面、周圍視網(wǎng)膜是否伴有水腫或視網(wǎng)膜下積液、是否繼發(fā)黃斑裂孔等異常改變[11-12]。在無法行FFA時，OCTA可不受檢查時間和頻率的影響，發(fā)揮其快捷無創(chuàng)的優(yōu)勢。在跟蹤是否繼發(fā)CNV生長以及治療前后的隨訪過程中，有著其他檢查不可比擬的優(yōu)勢。因此我們認為，OCTA可以提高脈絡膜裂傷繼發(fā)CNV的診斷率，在本疾病的臨床診斷和治療過程中具有重要的價值。通過本次對本疾病在OCTA中的共性研究，能夠加強對脈絡膜裂傷以及所伴隨的組織改變進行微觀分析，全面地總結(jié)歸納其OCTA影像特征。

但同時OCTA也存在許多局限性。除了配合度不佳、屈光介質(zhì)混濁、固視欠佳或抖動引起的偽影等會影響圖像觀察外，在判讀病灶影像時，也需要依靠經(jīng)驗才能準確地將修復性肉芽組織與繼發(fā)性CNV病灶相鑒別。同時，本研究的樣本量較小，未來還需要大量的臨床病例研究和長期密切的隨訪，以明確OCTA在本疾病診斷中的確切作用。