趙雁紅 朱興婕 袁麗娟 楊泉先 黃媛卿 畢慧瓊

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入機(jī)體胸膜腔所引起的胸膜遲發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)性炎癥[1]。患者發(fā)病早期臨床表現(xiàn)缺乏典型性，隨著病情不斷發(fā)展，多表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、食欲不振及呼吸困難等，對(duì)患者造成極大危害[2-3]。疣狀皮膚結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵害皮膚引起的一種典型的外源性皮膚損害。臨床上，疣狀皮膚結(jié)核較為少見，以手、足、臀部等暴露部位為好發(fā)部位，且多數(shù)患者皮疹多以單個(gè)暗紅色丘疹、疣狀結(jié)節(jié)、質(zhì)硬及逐漸擴(kuò)張為片狀損傷為主，常呈乳頭瘤樣增殖[4]，其與結(jié)核性胸膜炎同時(shí)發(fā)病且以疣狀皮膚結(jié)核為首發(fā)癥狀則更為罕見，造成延誤結(jié)核病的診斷。昆明市第三人民醫(yī)院于2019年8月1日收治結(jié)核性胸膜炎并發(fā)疣狀皮膚結(jié)核患者1例，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的全身、局部抗結(jié)核藥物規(guī)范治療及科學(xué)護(hù)理后，患者病情得到了明顯改善，現(xiàn)將其診療、護(hù)理過(guò)程及體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，24歲。因“咳嗽、氣促、胸悶、胸痛1個(gè)月外院疑診為結(jié)核性胸膜炎(2019-07-28)”及“右側(cè)臀部疣狀丘疹、斑塊伴瘙癢1年，潰破、糜爛1個(gè)月”于2019年8月1日10時(shí) 58分收入我院綜合結(jié)核病科?；颊呒韧眢w健康，公司職員，否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)結(jié)核病病史及結(jié)核病患者密切接觸史?；颊?年間因“右側(cè)臀部皮炎”反復(fù)就診于云南省多家醫(yī)院皮膚科，但病灶均未得到改善，且逐漸增大、進(jìn)行性加重。1個(gè)月前因右側(cè)臀部病變部位皮膚出現(xiàn)潰破、糜爛而入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，給予右側(cè)臀部皮膚病變部位取材活檢及胸部X線檢查，提示雙側(cè)胸膜炎、左側(cè)伴少量積液。疑診結(jié)核性胸膜炎，遂轉(zhuǎn)診至我院。

入院診治情況：體溫 36.7 ℃，脈搏89次/min，呼吸頻率 22次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)量50 kg(較發(fā)病前減輕5 kg)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16。患者呈慢性病容，間斷性咳嗽咳痰，咳少量白色黏液狀痰，自覺胸悶、胸痛1個(gè)月余；雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；右側(cè)臀部鱗屑狀皮疹，有一18 cm×15 cm潰破面，表面有黑焦痂覆蓋，邊緣有鱗屑狀皮疹，有膿性分泌物流出；壓之不褪色，有壓痛，余未見異常。入院后行胸部CT檢查，提示雙側(cè)胸膜炎、右側(cè)胸膜鈣化，左側(cè)伴有少量積液；結(jié)合外院就診史，初步診斷為皮膚感染，皮膚結(jié)核待除外；可疑結(jié)核性胸膜炎。給予患者抗生素(0.9%生理鹽水100 ml+2 g頭孢哌酮他唑巴坦鈉，靜脈滴注，2次/d)及免疫支持治療(胸腺五肽10 mg，肌內(nèi)注射，1次/d)，穴位貼敷以減輕咳嗽、咳痰等癥狀，以及高錳酸鉀紗布冷濕敷皮膚病灶(3次/d)。同時(shí)，積極完善患者血尿便常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、血生化、結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)[QuantiFERON-TB gold In-tube(QFT-GIT)][5]、血清結(jié)核抗體[6-7]及PPD試驗(yàn)、臀部皮膚取材病理檢查(等待外院結(jié)果)。結(jié)果顯示：血紅蛋白109 g/L(正常值：115～150 g/L)、血清白蛋白 30.2 g/L(正常值：40～60 g/L)，結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素釋放QFT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)均陽(yáng)性，余均正常。修正診斷為結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液；皮膚感染，皮膚結(jié)核待排除。在原有治療基礎(chǔ)上，增加規(guī)范抗結(jié)核藥物治療[H-R-E-Z：異煙肼(H)0.4 g/次，1次/d；利福平(R)膠囊0.6 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇(E)1.0 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z)0.5 g/次，3次/d]及保肝治療(雙環(huán)醇25 mg/次，3次/d)，以上藥物均為口服。

入院后第5天，行傷口分泌物及痰液普通菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)檢測(cè)，3 d后傷口分泌物報(bào)告培養(yǎng)基無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，念珠菌陰性；痰檢結(jié)果報(bào)告：白色唾液，白細(xì)胞<25個(gè)/低倍鏡視野(LP)，上皮細(xì)胞>25個(gè)/LP，培養(yǎng)基未檢出致病菌，念珠菌陰性，嗜血桿菌培養(yǎng)陰性，革蘭染色可見G+球菌和G-球菌、未見真菌。8月9日經(jīng)皮膚科會(huì)診，治療原則為軟化皮膚、加強(qiáng)換藥，清除創(chuàng)面膿痂、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，等待病理檢查結(jié)果。?？谱o(hù)士遵醫(yī)囑給予傷口燒傷膏、百多邦每日3次涂藥。換藥6 d 后，可見黑色焦痂溶解，有大量膿性分泌物，表面暗紅，壓之不褪色，有壓痛。入院后第16天，患者外院臀部皮膚活檢病理檢查結(jié)果支持結(jié)核病診斷，診斷為疣狀皮膚結(jié)核，修正診斷為：結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸腔積液；疣狀皮膚結(jié)核；皮膚感染。除繼續(xù)行上述抗結(jié)核藥物治療、保肝治療、免疫增強(qiáng)干預(yù)外，?？谱o(hù)士遵醫(yī)囑給予傷口結(jié)核?？茡Q藥，即乙胺丁醇粉末(1 g)+異煙肼針劑(0.2 g)與阿米卡星針劑(0.4 g)+利福平粉末(1 g)隔日1次交替換藥，創(chuàng)面敷藥后給予暴露療法，即可避免藥物污染衣物，亦可避免患者換藥時(shí)衣物對(duì)傷口部位產(chǎn)生摩擦而引起疼痛。換藥5 d后病變處皮膚膿性分泌物明顯減少，表面暗紅，壓之不褪色，仍有壓痛。8月20日患者病變部位明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院。出院后繼續(xù)規(guī)范服用抗結(jié)核藥物，并遵醫(yī)囑1個(gè)月后門診復(fù)查，行胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能檢查，并于門診定時(shí)按上述方案換藥(1次/d)。出院10 d后傷口病變皮膚可見表面呈粉紅色，壓之褪色，無(wú)分泌物，局部干燥，無(wú)壓痛，病情得到明顯改善。

治療過(guò)程中的護(hù)理：在治療過(guò)程中除密切觀察患者病情變化外，還應(yīng)注意針對(duì)患者的年齡、文化背景，匹配與之溝通良好的護(hù)理人員，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以保證以下護(hù)理措施的有效實(shí)施。首先，加強(qiáng)患者藥物指導(dǎo)[8]及疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，使患者全面認(rèn)識(shí)和了解疾病，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知度及接受能力，告知患者按時(shí)、按量用藥的重要性及必要性，并在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極反饋，保證患者主動(dòng)配合治療的依從性。其次，入院后及時(shí)評(píng)估患者心理水平，了解患者發(fā)病前、后及確診結(jié)核病后的心理變化情況，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的心理波動(dòng)時(shí)，積極給予心理指導(dǎo)，并邀請(qǐng)成功治愈患者現(xiàn)身示教，增強(qiáng)患者的信心以提高對(duì)治療的依從性[9]；同時(shí)，本例患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，破損部位疼痛明顯，影響患者睡眠質(zhì)量，患者常會(huì)出現(xiàn)不良情緒；護(hù)理人員應(yīng)積極給予疏導(dǎo)，充分理解和包容，告知患者明確診斷對(duì)疾病治愈的重要意義及治愈疾病的各個(gè)階段性過(guò)程，使患者穩(wěn)定情緒，堅(jiān)定信心。同時(shí)，針對(duì)患者患病后體質(zhì)量減輕、慢性病容，且并發(fā)低蛋白血癥、貧血等，入院后積極指導(dǎo)其飲食，多食用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高、高維生素、易消化的食物，必要時(shí)可增加飲食次數(shù)和食用量，或靜脈給予白蛋白、高糖、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)患者的機(jī)體抗病能力，提高患者自身免疫力，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。出院后告知患者要堅(jiān)持服用抗結(jié)核藥物、堅(jiān)持門診換藥，并進(jìn)行定期復(fù)查。

討 論

結(jié)核性胸膜炎在結(jié)核病臨床診療中并不少見，其病情變化相對(duì)較快，癥狀多表現(xiàn)為結(jié)核全身中毒癥狀及胸腔積液所致的局部癥狀，臨床多表現(xiàn)為畏寒、出汗、食欲不振及盜汗等，可伴有胸痛、干咳及呼吸困難等；胸部CT檢查可見單或雙側(cè)胸膜滲出、胸膜鈣化表現(xiàn)，伴或不伴積液，經(jīng)結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢測(cè)較易診斷。而疣狀皮膚結(jié)核發(fā)病率相對(duì)較低，可能與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件、皮膚破潰及機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力、細(xì)菌載荷量等有關(guān)；該病發(fā)病早期癥狀不典型，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，而臨床確診只能有賴于皮膚活檢病理檢查，因此如果沒有其他結(jié)核病相關(guān)診斷，僅以單一皮膚病灶極易誤診誤治，病灶遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此病應(yīng)與皮膚真菌感染相鑒別，真菌感染依賴于真菌培養(yǎng)及抗真菌藥物治療有效；而皮膚結(jié)核依賴于皮膚活檢病理檢出結(jié)核分枝桿菌，且抗結(jié)核藥物治療有效。本例患者為青年男性，起病緩慢，右側(cè)臀部出現(xiàn)疣狀丘疹、斑塊伴瘙癢1年，潰破、糜爛1個(gè)月；而患者結(jié)核性胸膜炎無(wú)早期明顯表現(xiàn)，存在延誤診斷現(xiàn)象；因二者同時(shí)發(fā)病較少見，且以皮膚病灶為首發(fā)表現(xiàn)，造成長(zhǎng)時(shí)間的誤診誤治，嚴(yán)重影響患者身體健康、生活質(zhì)量。本例患者在疑診結(jié)核性胸膜炎后，其皮膚病灶才考慮為結(jié)核感染，積極行病理檢查而明確診斷；且經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療后改善明顯。因此，當(dāng)患者罹患結(jié)核病，如果出現(xiàn)皮膚感染遷延不愈，應(yīng)積極行皮膚活檢病理檢查以早期明確診斷；另一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)低熱、乏力、體質(zhì)量減輕、貧血，皮膚感染遷延不愈，應(yīng)注意進(jìn)行結(jié)核相關(guān)癥狀的觀察和完善實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

本例患者疣狀皮膚結(jié)核病灶的改善是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在全身抗結(jié)核藥物有效治療的前提下，皮膚創(chuàng)面僅經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療就得到了明顯改善，說(shuō)明全身抗結(jié)核藥物治療有效，患者病情得到了明顯控制，增強(qiáng)了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與了解，提高了治療依從性、配合度。同時(shí)，也說(shuō)明局部良好的改善效果不僅與規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療密不可分，也與對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)，包括藥物指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、結(jié)核?？茡Q藥、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)措施。

綜上所述，疣狀皮膚結(jié)核早期癥狀不典型，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，僅以單一皮膚病灶表現(xiàn)時(shí)極易誤診誤治。如果皮膚感染病灶遷延不愈，應(yīng)積極行皮膚活檢病理檢查，以明確診斷并及早進(jìn)行治療。綜合性的全身和局部抗結(jié)核藥物治療，以及持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理支持性干預(yù)可獲得良好的治療預(yù)后。