王姝昀, 張麗平, 閆進(jìn)琳

(1. 甘肅省中醫(yī)藥大學(xué), 甘肅 蘭州, 730000; 2. 甘肅省中醫(yī)院 護(hù)理部, 甘肅 蘭州, 730050)

腰椎間盤突出癥(LDH)是指椎間盤退行性改變或外傷致纖維環(huán)破裂，髓核脫出壓迫神經(jīng)根所引起的腰腿麻木、疼痛及活動受限等一系列癥狀[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，在不同人群中該病的發(fā)病率大致為7.6%～37%[2]。LDH病程長且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作[3]。臨床治療方法有手術(shù)治療和保守治療，相比風(fēng)險大、費(fèi)用高的手術(shù)治療，患者更易接受保守治療，尤其是安全、有效且費(fèi)用較低的中醫(yī)治療。LDH常見證型有血瘀氣滯型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎虧虛型，以血瘀氣滯型為主[4]。2013年以來國家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)發(fā)布52個中醫(yī)護(hù)理方案，LDH中醫(yī)護(hù)理方案得到廣泛開展，并取得了良好效果。本文運(yùn)用SWOT方法分析LDH護(hù)理方案實施后的效果、存在的不足以及改進(jìn)思路，具體內(nèi)容分析總結(jié)如下，以期為臨床護(hù)理提供借鑒。

1 血瘀氣滯型LDH中醫(yī)護(hù)理方案實施依據(jù)

LDH隸屬于中醫(yī)“腰痛病” “痹證”范疇[5]?！端貑枴っ}要精微論》指出“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。王燾在《外臺秘要·腰腳疼痛方》中提出，腎虛氣虛，同時感受風(fēng)、寒、濕之氣，風(fēng)寒濕氣與正氣相爭，從而致使此病發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為該病的病機(jī)[6-7]主要是肝腎虧虛、正氣不足及外邪入侵機(jī)體，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)、氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，或外傷、長期過度勞累等因素?fù)p傷腰部，致使瘀血內(nèi)生而患病?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》指出，腰痛的“本”即腎氣虛憊，而其“標(biāo)”為風(fēng)寒濕熱痰飲、氣滯血瘀，其核心是“虛”和“瘀”[8]。

2 血瘀氣滯型LDH中醫(yī)護(hù)理方案實施原則

LDH臨床以血瘀氣滯證多見，其證候要點(diǎn)：瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)痹痛，腰腿劇烈疼痛，且定點(diǎn)痛，日輕夜重，腰部僵硬致活動受限，舌質(zhì)暗紫，脈弦緊或澀。因此，血瘀氣滯型LDH護(hù)理方案的實施以活血化瘀、行氣止痛為主。

3 血瘀氣滯型LDH中醫(yī)護(hù)理方案實施情況

3.1 中醫(yī)護(hù)理方案實施效果

辨證施護(hù)[9]是中醫(yī)護(hù)理的基本原則，是將中醫(yī)四診所搜集的病史、癥狀進(jìn)行整理分析，判斷出疾病證候?qū)傩?，以便制定護(hù)理計劃和措施，并對患者實施整體化、個性化的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)。中醫(yī)護(hù)理方案實施中充分體現(xiàn)辨證施護(hù)的特點(diǎn)，在中醫(yī)護(hù)理方案的指導(dǎo)下，血瘀氣滯型LDH辨證施護(hù)也取得了良好的效果。

3.1.1 膳食辨證施護(hù)： 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”?！督饏T要略》指出“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾”，由此可見膳食的指導(dǎo)對患者的康復(fù)極其重要。血瘀氣滯型LDH的膳食指導(dǎo)如下[10]：患者應(yīng)多食木耳、金針菇、堅果等以達(dá)到益氣活血止痛的效果，少食油膩、酸辣、生冷的食物。陳媛兒等[11]的研究表明，LDH應(yīng)用中醫(yī)辨證施膳可以提高患者的滿意度，并能促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)展。張曉艷等[12]的研究表明，中醫(yī)護(hù)理如膳食指導(dǎo)應(yīng)用于LDH患者，可有效緩解患者的腰腿痛，并能提高患者護(hù)理滿意度。

3.1.2 情志辨證施護(hù)： 中醫(yī)認(rèn)為，不良的情緒刺激會使人體氣機(jī)逆亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)而發(fā)病[13]?！端貑枴乎蝉菲分赋觥熬癫贿M(jìn)，意志不治，故病不可愈”，即情志與疾病痊愈進(jìn)展之間的相互制約作用。腰腿疼痛是LDH患者的常見癥狀之一，其可導(dǎo)致患者軀體不適、活動受限，此外病程較長、反復(fù)發(fā)作，使患者心理負(fù)擔(dān)加重且極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，若未及時疏導(dǎo)則影響疾病的治療效果[14]。潘丹丹[15]的研究表明，采用中藥熏洗聯(lián)合情志護(hù)理干預(yù)血瘀氣滯型LDH，干預(yù)后其疼痛數(shù)字評分(NRS)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分較對照組(應(yīng)用常規(guī)止痛藥)明顯下降(P<0.05)，因此，中藥熏洗聯(lián)合情志護(hù)理可顯著緩解患者的疼痛，改善患者的不良情緒。

3.1.3 中藥熏蒸的應(yīng)用： LDH主要是由經(jīng)絡(luò)痹阻不通而致腰腿痛。中藥熏蒸[16]是通過熱、藥雙重作用，使局部皮溫升高，溫?zé)岽碳U(kuò)張毛細(xì)血管，藥物經(jīng)皮膚滲入后起到舒筋活絡(luò)、散寒止痛的作用，并能改善血液循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，以減輕腰腿疼痛。張孝云等[2]研究表明，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏蒸可有效減輕LDH患者腰腿痛，且操作簡便易行，值得臨床推廣。劉曉云等[17]的研究表明，采用中藥熏洗結(jié)合子午流注擇時開穴護(hù)理氣滯血瘀型LDH，其在緩解患者的腰腿疼痛和改善患者腰椎功能方面的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)中藥熏洗。楊琛等[18]的研究中，觀察組在對照組(常規(guī)治療)的基礎(chǔ)上采用自擬化瘀通痹湯熏洗治療，2組治療后腰腿疼痛視覺模擬評分(VAS)、肌電圖檢測結(jié)果、JOA腰椎功能評分均顯著改善，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。

3.1.4 雷火灸的應(yīng)用： 雷火灸是用具有芳香走竄、活血通絡(luò)的中藥粉末加上艾絨制成艾條，施灸于穴位上的一種灸法。雷火灸[19]是利用艾條燃燒時的熱力及紅外線的輻射力，通過擺陣的方法刺激相應(yīng)穴位，其熱效應(yīng)激發(fā)經(jīng)氣，開放局部皮膚腠理，使藥物透皮入穴作用，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、益腎壯腰等功效，從而改善患者的臨床癥狀。陳瑩[20]的研究表明，在LDH的治療過程中，應(yīng)用雷火灸擺陣療法并給予個性化護(hù)理，能夠顯著提高療效，且無不良反應(yīng)，該方法安全有效、簡單易行。徐敏敏等[21]的研究表明，雷火灸擺陣法在LDH急性發(fā)作期可快速、有效地減輕患者的疼痛，改善腰部臨床癥狀，加快康復(fù)的進(jìn)程。張煒煒等[22]研究表明，艾灸結(jié)合中藥熏蒸治療氣滯血瘀型LDH可明顯減輕患者腰腿部疼痛狀況，同時還能改善患者的生活質(zhì)量及滿意度，并促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。

3.1.5 中藥熱敷的應(yīng)用： 中藥熱敷，具有“里病外治、通經(jīng)活絡(luò)、透邪而不傷營衛(wèi)”的特點(diǎn)，是將熱療和藥物相結(jié)合的一種治療方法。中藥熱敷借助熱力緩解患處肌肉痙攣，通過熱敷將藥物有效成分氣化成中藥離子，透入皮膚直達(dá)患處，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、止痛的作用，并能改善周圍血液循環(huán)、降低炎性程度[23]。蔣治莉等[24]研究表明，在中醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熱奄包治療氣滯血瘀型LDH療效更好，可緩解患者腰腿疼痛，并能提高患者生活質(zhì)量。林小妹等[25]的研究表明，實驗組在對照組(中醫(yī)護(hù)理)的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熱奄包治療，其總有效率為87.5%高于對照組的72.5%。郝亞興等[26]研究表明，治療組在對照組(常規(guī)治療)的基礎(chǔ)上使用中藥熱敷聯(lián)合艾灸治療，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 血瘀氣滯型LDH中醫(yī)護(hù)理方案實施存在的問題

3.2.1 方案應(yīng)用重技術(shù)輕理論： 國家中醫(yī)藥管理局自2013年分2批發(fā)布了52個優(yōu)勢病種的中醫(yī)護(hù)理方案。方案中對疾病辨證分型的具體內(nèi)容及所需適宜技術(shù)的操作流程都做了規(guī)范。但護(hù)理工作人員在實施中存在辨證不準(zhǔn)、甚至誤辨的問題。辨證是施護(hù)的前提，因護(hù)理工作者對LDH辨證能力不一、主次癥狀的排序不同，導(dǎo)致辨證施護(hù)內(nèi)容不統(tǒng)一、療效無保障。

3.2.2 方案實施效果缺乏客觀指標(biāo)評價： 中醫(yī)護(hù)理方案實施效果的評價以VAS評分、護(hù)理滿意度等主觀評價指標(biāo)為主，并且在實施過程中較多采取多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相聯(lián)合的方法，其評價指標(biāo)模糊，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。單純以癥狀改善含糊評價護(hù)理工作，掩蓋了部分護(hù)理工作的人力成本價值、經(jīng)濟(jì)價值、文化傳播價值等。

3.2.3 方案優(yōu)化論證無標(biāo)準(zhǔn)流程： 中醫(yī)護(hù)理方案實施過程中仍存在問題需優(yōu)化，以達(dá)到貼近臨床、服務(wù)臨床工作的目的。但方案的優(yōu)化論證有些依據(jù)循證文獻(xiàn)資料、有些通過專家德爾菲法、有些通過會議討論，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化論證流程，也無優(yōu)化論證相關(guān)材料，使優(yōu)化論證依據(jù)薄弱，無法實現(xiàn)優(yōu)化內(nèi)容的推廣應(yīng)用。

3.3 血瘀氣滯型LDH中醫(yī)護(hù)理方案實施的思考

3.3.1 加強(qiáng)中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)： 中醫(yī)基礎(chǔ)知識和中醫(yī)診斷知識是中醫(yī)藥理論體系中的兩大精華部分?；A(chǔ)知識包括以精氣、陰陽、五行學(xué)說為依據(jù)的哲學(xué)基礎(chǔ)和思維方法，以臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液為依據(jù)的生理病理學(xué)基礎(chǔ)。診斷學(xué)包括四診、八綱、辨證、診斷。中醫(yī)理論知識是護(hù)理評估、護(hù)理診斷以及制定辨證施護(hù)措施的基礎(chǔ)。因此需加強(qiáng)護(hù)理人員中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)，以便為中醫(yī)辨證施護(hù)靈活運(yùn)用奠定基礎(chǔ)。

3.3.2 挖掘更多有效的行氣方法： 依照中醫(yī)基礎(chǔ)理論，血為陰、氣為陽，陰陽互根互用，血承載氣，氣推動血。辨證施護(hù)過程中應(yīng)注重活血化瘀與行氣止痛兩方面的功效。臨床工作中，特別是適宜技術(shù)的應(yīng)用多以活血化瘀為主，如熱敷療法、拔罐療法，而忽略了行氣方面的考慮。因此，需挖掘更多有效的行氣方法、技術(shù)等改善血瘀氣滯證的癥狀。

3.3.3 方案實施記錄需前瞻、客觀、準(zhǔn)確： 中醫(yī)護(hù)理方案記錄中包含了大量的可統(tǒng)計數(shù)據(jù)，是臨床護(hù)理科研的原始資料。然而方案實施過程中記錄不全、不準(zhǔn)、漏項、效果評價缺乏量化指標(biāo)則無法形成中醫(yī)護(hù)理的大數(shù)據(jù)資源。中醫(yī)護(hù)理方案實施過程中需將科研所需資料的記錄方式和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，為中醫(yī)護(hù)理科研的發(fā)展提供不竭動力。

4 討論

LDH是骨科常見的疾病，患者多為中青年人，隨著社會生產(chǎn)、生活方式的改變，該病發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用效果表明，80%～90%的LDH患者經(jīng)過中醫(yī)保守治療能得到有效緩解[27]。護(hù)理人員需應(yīng)用整體護(hù)理的理念及辨證施護(hù)的方法，為患者提供個性化護(hù)理，發(fā)揮中醫(yī)在治療、護(hù)理LDH方面的獨(dú)特優(yōu)勢，同時實踐證明了中醫(yī)護(hù)理方案的切實可行。近年來，中醫(yī)護(hù)理發(fā)展得到政策的支持，2016年國家制定了《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，明確提出要推動中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。面對LDH中醫(yī)護(hù)理方案運(yùn)用中存在的問題，應(yīng)通過循證護(hù)理尋找實證，細(xì)化、優(yōu)化LDH中醫(yī)護(hù)理方案，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，以加快患者的康復(fù)。