胡詩琪 喬冬冬,2

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury, NSSI)，也被稱為自傷、故意自傷或自殘，可以定義為在無自殺企圖的情況下，發(fā)生的一種直接、反復(fù)傷害自己身體組織的非社會認(rèn)可的行為，如割傷、抓撓、碰傷、灼燒等[1]。NSSI發(fā)病年齡一般在11～15歲之間[2]，可能與多種心理社會因素、遺傳和生物因素、精神障礙等有關(guān)[3]。在自傷方式上存在性別上的差異：男性更傾向于燒傷和毆打自己，而女性更傾向于割傷和劃傷[2]。雖然大多數(shù)NSSI行為的醫(yī)學(xué)致死率較低，但它與臨床、功能障礙有關(guān)，使自殺企圖的風(fēng)險增加了7倍[4]，發(fā)展成為了自殺的顯著預(yù)測因素[5]。因此，NSSI成為了青少年群體中一個嚴(yán)重的公共健康問題[6]。在這樣的背景下，本綜述旨在系統(tǒng)地歸納童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系，做出更深入的分析，為后期的防治打下堅實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 童年創(chuàng)傷與NSSI的流行病學(xué)特點(diǎn)

童年創(chuàng)傷作為NSSI產(chǎn)生的原因之一，引發(fā)了國內(nèi)外的廣泛熱議。美國的一項(xiàng)綜述表明，大約五分之一的年輕人曾經(jīng)實(shí)施過NSSI[3]，約18.6%的青少年在過去1年中曾經(jīng)實(shí)施過NSSI[7]。德國的一項(xiàng)普通人群調(diào)查顯示，有約3%的個體在一生中曾有過自傷行為，其中大約65%的個體至少經(jīng)歷過一種類型的童年創(chuàng)傷，約50%的個體經(jīng)歷過多種類型的童年創(chuàng)傷[8]。土耳其的一項(xiàng)針對大學(xué)生的調(diào)查顯示，樣本中自傷發(fā)生率約為28.5%，自傷最常見的三種類型分別是抓傷、撞傷、掐傷[9]。而在中國的一項(xiàng)最新研究顯示[10]，僅有約9.5%的中學(xué)生在過去1年內(nèi)有5次及以上的NSSI，這種情況在女生中更為明顯，而高水平的童年創(chuàng)傷與中學(xué)生NSSI的發(fā)生呈正相關(guān)。國內(nèi)另一項(xiàng)研究顯示，在有童年創(chuàng)傷的學(xué)生中，約有一半的學(xué)生存在NSSI行為，而存在童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的學(xué)生發(fā)生NSSI的風(fēng)險是無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷學(xué)生的1.63倍[11]。國內(nèi)外在NSSI的檢出率上存在一定的差異，考慮可能與樣本量、樣本的選取、文化背景差異等因素有關(guān)。

2 不同類型的童年創(chuàng)傷與NSSI的關(guān)系

童年創(chuàng)傷是人在早期生活中的一種不良生活經(jīng)歷，它可以采取多種形式，包括:情感虐待、軀體虐待、性虐待、身體忽視、情感忽視。各個類型的童年創(chuàng)傷在個體中可能并不是單一存在的，但它們在NSSI的病因?qū)W中均起到或輕或重的作用。

2.1 情感虐待 2016年一項(xiàng)針對住院患者的研究通過路徑分析模型顯示，獨(dú)生子女情感虐待與NSSI直接相關(guān)，同時還揭示了被虐者主要是由于情緒表達(dá)能力差而不是情緒應(yīng)對能力弱最終導(dǎo)致了NSSI[12]。2018年，另一項(xiàng)德國的研究也表明，情感虐待在自傷人群中較其他類型更為常見，直接證明了情感虐待與NSSI有關(guān)[8]。此外，中國最近發(fā)表的一項(xiàng)針對青少年的調(diào)查研究再次闡釋了兒童情感虐待與NSSI之間呈正相關(guān)[13]。由于情感虐待的表現(xiàn)形式相對隱匿，能否對其的早期識別和干預(yù)引起重視在NSSI的防治問題上仍是至關(guān)重要的一環(huán)。

2.2 軀體虐待 2016年一項(xiàng)專門針對加拿大大學(xué)生的研究表明，軀體虐待和NSSI具有一定的相關(guān)性[14]。另外，2018年在葡萄牙進(jìn)行的一項(xiàng)針對飲食失調(diào)患者的橫斷面研究，同樣證實(shí)了兒童軀體虐待與NSSI的發(fā)生有關(guān)[15]。2019年美國一項(xiàng)針對兒童虐待與忽視的縱向研究顯示，經(jīng)歷軀體忽視和虐待的幼兒可能會增加發(fā)生NSSI的風(fēng)險[16]。因而，在幼兒園和社區(qū)可以逐步建立對兒童軀體虐待的預(yù)防、檢測及干預(yù)機(jī)制，以達(dá)到降低NSSI發(fā)生的目的。

2.3 性虐待 2017年澳大利亞的研究證實(shí)了性虐待與NSSI相關(guān)，并嘗試早期干預(yù)以避免NSSI[17]。這與先前一項(xiàng)專門探討兒童性虐待與NSSI關(guān)系的綜述結(jié)果是一致的，兒童性虐待應(yīng)該被視為NSSI的危險因素之一[18]。此外還發(fā)現(xiàn)了性別差異,即與男性相比，經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的女性似乎更容易出現(xiàn)自傷和自殺行為。2019年的最新研究重申了性虐待對NSSI預(yù)測作用的同時，也強(qiáng)調(diào)去人格化在其中發(fā)揮的重要作用[19]。兒童性虐待作為最令人痛心的社會話題之一，會對兒童生理、心理健康造成諸多的負(fù)面影響，例如NSSI，同時也警示有針對性地在家庭、學(xué)校及社區(qū)等開展相關(guān)防治健康教育十分必要。

2.4 各亞型的綜合作用 2016年土耳其一項(xiàng)涵蓋2 518名兒童和青少年的研究顯示，童年被忽視史增加了NSSI的風(fēng)險，軀體和性虐待更多傾向于增加自殺未遂的風(fēng)險[20]。此外，還發(fā)現(xiàn)在不同童年創(chuàng)傷亞型中，非臨床樣本與NSSI有更強(qiáng)的相關(guān)性，在NSSI風(fēng)險評估中篩查童年創(chuàng)傷史可能在社區(qū)環(huán)境中具有特殊價值[21]。2017年關(guān)于中職生的研究指出情感、身體忽視的發(fā)生與NSSI行為呈正相關(guān)[22]。2018年針對中國大陸中學(xué)生的橫斷面研究顯示高致命性的NSSI與兒童時期性虐待、情感虐待和情感忽視有關(guān)，低致命性NSSI與兒童期性虐待有關(guān)[23]。

3 童年創(chuàng)傷與NSSI的中介因素

3.1 社會心理因素 在2012年，美國的一項(xiàng)研究評估了尋求治療的性虐待成年幸存者，結(jié)果顯示那些在童年時期遭受過性虐待的人會產(chǎn)生不安全的依戀關(guān)系，這可能導(dǎo)致個體認(rèn)為自己不值得被關(guān)心，而使用NSSI作為自我懲罰策略，當(dāng)依戀變得更不安全、分離度更高、侵入/喚醒和回避創(chuàng)傷后癥狀失去平衡時，NSSI發(fā)生的可能性會增加[24]。2017年一項(xiàng)針對英國女性囚犯的研究結(jié)果顯示，分離、情緒調(diào)節(jié)和創(chuàng)傷后癥狀對所有類型的童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系都有中間影響，即分離和情緒失調(diào)共同介導(dǎo)了童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系[25]。2017年法國的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述又證實(shí)，自我批評和認(rèn)知障礙可以介導(dǎo)情感虐待和NSSI之間的關(guān)系[26]，經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的青少年罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險更高，這也可能導(dǎo)致對NSSI行為的認(rèn)可[17]。

中國一項(xiàng)針對9 704名中學(xué)生的調(diào)查顯示應(yīng)對方式、心理病理癥狀及沖動控制在童年創(chuàng)傷和NSSI行為關(guān)聯(lián)中均具有顯著的中介作用[11]。另一項(xiàng)研究從不同角度說明社會支持也在童年創(chuàng)傷與自傷的關(guān)系中發(fā)揮中介作用[27]，來自家庭和親屬的社會支持的中介作用相對高于其他來源的社會支持。以上這些資料都顯示，以家庭為基礎(chǔ)的治療或干預(yù)，強(qiáng)調(diào)父母和孩子之間的聯(lián)系，也許可以防止青少年自傷或幫助青少年停止自傷。

3.2 神經(jīng)生物學(xué)因素 從發(fā)育的角度來看，早期的創(chuàng)傷會對發(fā)育敏感時期的神經(jīng)發(fā)生、突觸產(chǎn)生和修剪以及髓鞘形成產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響大腦不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育[28]。杏仁核和胼胝體的發(fā)育異常會導(dǎo)致胼胝體半球信息整合的減少和杏仁核的高反應(yīng)性，從而損害調(diào)節(jié)去抑制的神經(jīng)回路，增加去抑制，使青少年更易發(fā)生沖動行為[29]。也有研究證實(shí)暴露于童年創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)減弱[30]，而NSSI對童年創(chuàng)傷和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的關(guān)系有調(diào)節(jié)作用[31]。

嚴(yán)重的童年創(chuàng)傷會導(dǎo)致體內(nèi)阿片類物質(zhì)不足[32]。內(nèi)源性阿片類物質(zhì)包括內(nèi)啡肽和腦啡肽，它們分別作用于介導(dǎo)應(yīng)激和軀體疼痛鎮(zhèn)痛的受體，參與NSSI[33]，可能與自傷者對感受疼痛或緩解情緒緊張的需要有關(guān)。因此，伴有被虐待和被忽視史的患者可能需要增加內(nèi)啡肽水平來應(yīng)對壓力，減少緊張感，促進(jìn)松弛感。而NSSI可能是通過增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)來恢復(fù)體內(nèi)平衡[33]。這個途徑也在2018年被德國海德堡大學(xué)的研究人員證實(shí)，將童年創(chuàng)傷與內(nèi)源性應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的低反應(yīng)性聯(lián)系起來，反過來可顯示出個體對疼痛體驗(yàn)的反應(yīng)性增強(qiáng)，敏感性降低，這可能是自傷行為及其壓力調(diào)節(jié)功能維持的基礎(chǔ)[34]。

綜上，這些神經(jīng)生物學(xué)后果最終均可能導(dǎo)致青少年精神病理的發(fā)生和維持。童年創(chuàng)傷可能會有多種不同但相關(guān)的途徑導(dǎo)致NSSI行為，因此作用于各個途徑的藥物作為自傷的藥理學(xué)治療值得探索。

3.3 精神病理因素 目前也有研究證實(shí)童年創(chuàng)傷與自傷之間的關(guān)系部分是由共病介導(dǎo)的[35]。童年時期的虐待和忽視會通過行為、情感和認(rèn)知途徑影響心理狀態(tài)，從而增加成年后罹患精神疾病的風(fēng)險[36]。具體來說，童年期的創(chuàng)傷經(jīng)歷可能導(dǎo)致抑郁、焦慮(如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、恐懼障礙)和個性障礙(例如邊緣性人格障礙)等。童年創(chuàng)傷后最常見的精神病理結(jié)果是創(chuàng)傷后應(yīng)激、抑郁和分離障礙或癥狀，其中對女性路徑分析結(jié)果顯示，當(dāng)模型中包含以上三個精神病理變量時，只有分離在童年創(chuàng)傷和自傷之間起中介作用[37]。

4 小結(jié)

綜上所述，童年創(chuàng)傷不僅對青春期的NSSI有短期的影響，而且可能對NSSI以后的生活產(chǎn)生影響。這種風(fēng)險會延續(xù)到成年，只是NSSI在青少年中更為常見，這與童年創(chuàng)傷對心理健康的長期有害影響的發(fā)現(xiàn)是一致的。又因?yàn)閮和斫夂捅磉_(dá)能力有限，所以各種類型的創(chuàng)傷并不容易被發(fā)現(xiàn)并重視，這意味著既要提供育兒培訓(xùn)和監(jiān)督作為預(yù)防措施，又要評估和解決NSSI治療中的虐待和忽視問題，對受虐兒童和青少年進(jìn)行篩查和評估有助于預(yù)防自傷行為的發(fā)生。在未來的研究中，也有待系統(tǒng)和定量地審查各種類型童年創(chuàng)傷與NSSI的關(guān)系，重點(diǎn)在于探究NSSI的病因，而不是特點(diǎn)，從而盡早為有NSSI史的人群開發(fā)新的治療方法。