★ 洪建勛 鄧棋衛(wèi)* 孟萍 楊雪 周微紅 田群（江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 江西 撫州 344000）

肝膽濕熱證是指濕熱蘊結(jié)肝膽所表現(xiàn)的證候，多由感受濕熱之邪或嗜食肥甘厚膩或脾失健運濕熱內(nèi)生所致，其臨床表現(xiàn)為寒熱往來、脅肋脹痛灼熱、脅下痞塊、身目發(fā)黃，或腹部脹滿口苦、咽干、欲嘔、厭食，或陰囊潮濕瘙癢、睪丸腫痛、小便發(fā)黃、白濁遺精等，舌象多為舌質(zhì)紅苔黃膩，脈多弦滑或弦數(shù)［1-3］。肝的疏泄對于男性性功能的正常發(fā)揮具有重要意義，如果濕熱下注肝經(jīng)阻滯氣機(jī)，擾動相火，肝氣失暢，則易出現(xiàn)陰囊潮濕、會陰疼痛、遺精白濁、陽痿早泄或者易性沖動但舉而不堅，堅而不久等各種癥狀［2］。該證病位在肝膽，病性為濕熱，而小柴胡湯治療邪在少陽，功在疏肝泄膽，是肝膽疾病的常用方；四妙丸主治濕熱痿證，是濕熱下注的主方，兩者合用針對肝膽濕熱下注甚為合拍。筆者臨床運用小柴胡湯合四妙丸治療該類病證取得滿意效果，茲不揣淺陋，介紹如下，懇請同道斧正。

1 案例舉隅

1.1 案例1 患者，男，29歲，工人。2018年8月13日，初診。主訴：過快射精1 年。1 年前結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)每次性生活大約2 min 即射精，陰莖能勃起，硬度尚可，每周性生活3～4 次?，F(xiàn)性欲冷漠、晨勃消失、陰囊濕癢，納可，大便日2～3 次，便粘，有后重感，小便黃，寐可。舌偏紅，苔黃膩，脈弦偏細(xì)。診斷：早泄。證屬肝膽濕熱。治以清肝除濕。方用小柴胡湯合四妙丸加減。柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，懷牛膝15 g，敗醬草15 g，大血藤20 g。5 劑。

2018 年8 月18 日，二診。藥后陰部潮濕已除，早晨偶有晨勃出現(xiàn)，大便成形，日2～3 行，后重感消失，小便仍黃，納寐可，服藥期間偶有惡心欲嘔。舌淡紅苔薄黃膩潤，脈弦滑偏細(xì)。柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，生白術(shù)12 g，澤瀉12 g。5 劑。

2018 年11 月25 日，三診。藥后每次性生活能在3 min 以上。現(xiàn)口干，大便日2～3 次，便粘，小便頻數(shù)、色黃，納寐可。舌偏紅，苔黃膩稍滑，脈左弦偏細(xì)，右平。柴胡12 g，黃芩9 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)10 g，黃柏9 g，生薏苡仁30 g，懷牛膝12 g，車前子15 g布包。5 劑。

2019 年2 月22 日因感冒前來就診，訴服藥后性生活每次能持續(xù)5 min 以上。

按：早泄是指房事時過早射精，不能引起性伴侶的高度快感而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為早泄的發(fā)生與血清素和5-羥色胺有關(guān)，但具體機(jī)制并不明確，治療上多采用行為療法、局部麻醉法、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，但其療效并不確切［4］。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生多由情志內(nèi)傷、濕熱內(nèi)留、縱欲過度、久病體虛等所致，其病機(jī)為腎失封藏，精關(guān)不固，病位多在心、肝、脾、腎。精氣排泄，關(guān)鍵在于腎的閉藏，但和脾的升清，心主神志，肝主疏泄密切相關(guān)［5-10］。其中任何一環(huán)出現(xiàn)了問題，都可能導(dǎo)致早泄的發(fā)生。足厥陰肝經(jīng)“循陰股入毛中，過陰器抵少腹”“肝者筋之合也，筋者聚于陰器”，其和陰器關(guān)系密切。肝氣疏泄正常，氣血調(diào)暢，陰器得氣血之充盈，才能正常勃起、交媾。若濕熱阻滯肝經(jīng)，氣血運行不暢，無法“淫氣于筋”，清晨肝氣升發(fā)受阻，則晨勃無力，氣血不得充盈陰器則勃起困難；濕熱熏蒸肝膽，或阻滯氣機(jī)郁而化熱，擾動肝膽中之相火，相火偏旺上擾心神，心神動搖，下擾精室，精不閉藏，則疏泄無度故出現(xiàn)早泄［6］，如《辨證錄》所言：“火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎，腎之關(guān)門大開矣，蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄，今心不能攝腎而精焉得而不走乎?！庇秩纭短煜轮恋勒劇费裕骸皢韬羯髟?，神明之事，在于所閉，審操玉閉，神明將至?！本珰獠婚]，神失所養(yǎng)，則性興奮閾值降低，房事易泄難控［6］。濕熱下注陰器，則陰囊毛際潮濕、腥臊、瘙癢。精氣常泄，故精室常虧而不盈，精虧不足養(yǎng)心則性欲低下。該案患者主訴射精過快，且性欲低下、晨勃消失、陰囊濕癢，大便粘膩后重，更兼舌偏紅，苔黃膩，從癥狀和舌脈都表明肝經(jīng)濕熱是其病機(jī)所在。方用小柴胡湯清肝、降肝、疏肝，四妙丸清下焦?jié)駸帷＞唧w而言黃芩清肝火，肝火平則不能上擾心、下擾精室而心有所主，腎可閉藏，黃柏燥濕兼協(xié)助黃芩兼清腎火。蒼術(shù)、生薏苡仁、姜半夏分別健脾燥濕、清熱利濕、燥濕化痰，而懷牛膝引藥直達(dá)下焦，則濕邪得去。濕熱得去，再用柴胡恢復(fù)肝的疏泄功能，則氣機(jī)調(diào)暢。一診中因考慮濕熱之邪較重而濕邪阻滯氣機(jī)容易血行不暢而無法充養(yǎng)陰器故仿《北京市中草藥制劑選編》中前列腺湯之意加敗醬草和大血藤清熱利濕而活血。二診患者諸癥緩解且訴服藥期間偶有惡心欲嘔，乃清熱藥傷脾所致，故去敗醬草、大血藤，加生白術(shù)、澤瀉健脾利濕。三診繼續(xù)緩解，故效不更方，小柴胡湯合四妙丸加車前子。

1.2 案例2 患者，男，17 歲，學(xué)生。2019 年12月31 日，初診。主訴：無夢而遺3 月余。3 個月前開始出現(xiàn)無夢而遺精，每月10 次左右，伴小便白濁，尿道刺痛，尿不盡，陰囊潮濕，小便黃，口干，心煩，記憶力差，注意力不集中，易性沖動，腰酸，晨勃不明顯，納可，大便粘，日1 行，寐淺，不易入睡。舌胖大質(zhì)紅苔黃厚膩滿布舌面，脈細(xì)偏澀。診斷：遺精。證屬肝經(jīng)濕熱。治以清肝除濕。方用小柴胡湯合四妙丸加減。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炙甘草10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，懷牛膝12 g，生姜3 片。5 劑。

2020 年1 月6 日，二診。藥后小便白濁、尿道刺痛、口干心煩消失，睡眠轉(zhuǎn)佳，本周遺精1 次。現(xiàn)仍有陰囊潮濕，小便黃，腰酸，大便粘，日1 行。納可。舌淡紅胖大苔白，脈左細(xì)澀，右滑。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，姜半夏10 g，炙甘草9 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，懷牛膝15 g，生姜3 片。5 劑。

后因疫情未能繼續(xù)就診，電話隨訪，每月遺精2～4 次，白濁基本消失，但小便偶有刺痛。

按：遺精是指不因性生活而精液遺泄的病癥，凡未婚男子，或婚后夫妻分居，長期無性生活者，一月遺精1～2 次，屬于生理現(xiàn)象，如每周超過2 次則屬病態(tài)［2］。其病機(jī)和早泄相同為腎失封藏，精關(guān)不固，病位多在心、肝、脾、腎。該案患者和案例1 患者病機(jī)類似也是濕熱熏蒸肝膽導(dǎo)致心不能主神志、肝不能主疏泄、腎不能主閉藏。在癥狀上有所不同的是，該案患者容易性沖動，這是因為肝經(jīng)濕熱，相火郁熾以致心火亢盛，心火亢盛則陽事易舉，《景岳全書》云：“蓋遺精之始，無不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應(yīng)之?！被颊呖诟?、心煩即相火擾動心火之佐證。另外該患者出現(xiàn)小便白濁，尿道刺痛，這是因為肝經(jīng)濕熱下注擾動精室?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經(jīng)之為病也?！币驗椴C(jī)相似故治法相同，仍以小柴胡湯合四妙丸加減。

2 經(jīng)驗體會

下面筆者從男科病肝膽濕熱證的診斷、遣方用藥和注意事項等三方面介紹辨治該病的經(jīng)驗體會。

臨床不難用藥而難于識證，該病證的診斷要點在于陰部潮濕粘膩，臊、腥臭，癢，甚至內(nèi)衣黃染，小便黃赤，口干、口苦、口粘，舌淡紅或紅，舌苔黃膩，脈弦或數(shù)，其人煩躁易怒等［11-13］，其中陰汗的性質(zhì)在辨證中有關(guān)鍵意義。臨床中也常見另一種情況，患者陽痿早泄遺精等，伴有陰部濕冷，小便清長，畏風(fēng)怕冷，腰膝酸軟等，這種多屬腎陽不足，寒濕下注［11-13］，但與肝膽濕熱下注證都存在性功能障礙和陰部潮濕，具有一定的相似性，因此臨床需要仔細(xì)鑒別。

肝藏血、主疏泄，從肝臟的生理來看，肝臟本身不會生濕熱，濕熱的產(chǎn)生主要和脾胃密切相關(guān)［14］。因此在治療此類疾病時，要兼顧恢復(fù)脾胃的生理功能，避免重傷脾胃之陽。小柴胡湯合四妙丸中，雖有黃芩、黃柏，但兩者都非大苦大寒之品，且方中半夏、生姜、薏苡仁、蒼術(shù)都是健脾益胃之品能夠全面顧護(hù)脾胃之氣，兩者合方祛邪而不傷正。在本科教材中治療肝膽濕熱選用龍膽瀉肝湯比較常見，而且臨床報道顯示其確實療效滿意，但方中龍膽草大苦大寒，駕馭不慎容易傷及脾胃［15］，故筆者避而不用而選用更為穩(wěn)妥的小柴胡湯合四妙丸。總之，標(biāo)本兼顧、顧護(hù)胃氣這是筆者治療選用小柴胡湯合四妙丸用治肝膽濕熱證的初衷所在。

男科疾病中出現(xiàn)膽肝濕熱證時需要告誡患者及時治療，因為濕為陰邪易傷陽氣，而熱邪也容易耗陽氣，拖延日久，正氣不足而又濕熱纏綿，臨床治療頗為棘手。此時選方用藥更需穩(wěn)妥，筆者常用小柴胡湯、四妙丸、薏苡附子敗醬散合方治療，也頗為中的。另外在疾病期間應(yīng)當(dāng)囑咐患者，注意衛(wèi)生、禁食辛辣、避免熬夜、避免感冒、戒除煙酒、戒除手淫、避免同房，同時對未婚男青年要進(jìn)行思想引導(dǎo)，對已婚男青年要進(jìn)行心理安慰。

3 總結(jié)

小柴胡湯合四妙丸治療男科疾病肝膽濕熱證療效滿意，而且其藥性平和，兼顧胃氣，標(biāo)本兼治，祛邪而不傷正，值得進(jìn)一步進(jìn)行實驗、臨床對照研究和臨床推廣使用。