韓景超，王 玉，王琳琳，崔 婧

（1.山東省濟(jì)南市口腔醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250011）

下頜第三磨牙前傾阻生是臨床最常見的阻生牙類型，該型阻生牙極易導(dǎo)致冠周炎、第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞、周圍間隙感染等，因此臨床常預(yù)防性地拔除下頜前傾阻生第三磨牙［1］。但研究［2］發(fā)現(xiàn)，下頜前傾阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中下頜神經(jīng)損傷是較嚴(yán)重且難以處理的高危并發(fā)癥之一。大量文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道下頜神經(jīng)管與第三磨牙根尖的位置及距離關(guān)系是下頜神經(jīng)損傷的關(guān)鍵影響因素，下頜磨牙根尖、下頜神經(jīng)管位置在頜骨內(nèi)的位置隨年齡有一定變化，這為進(jìn)一步明確下頜前傾第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系，指導(dǎo)臨床合理選擇拔除時(shí)機(jī)提供了理論依據(jù)。本研究應(yīng)用口腔錐形束CT（cone beam CT，CBCT）進(jìn)行測(cè)量研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2018 年12 月濟(jì)南市口腔醫(yī)院治療的下頜第三磨牙前傾阻生患者100 例（166 顆），均接受CBCT 檢查。其中16～18歲30 例，男16 例（26 顆），女14 例（24 顆）；19～25歲36 例，男20 例（33 顆），女16 例（28 顆）；25 歲以上34 例，男17 例（27 顆），女17 例（28 顆）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中位前傾阻生第三磨牙；②根尖基本形成；③CBCT 圖像質(zhì)量清晰，滿足測(cè)量要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頜骨占位性病變；②頜骨發(fā)育異常；③下頜神經(jīng)管走行異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用意大利NEW-TOM 5G-XL 型CBCT 進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，牙齒自然咬合，仰頭至法蘭克福線與水平線垂直，采用矢狀位、冠狀位、軸位激光燈定位。掃描參數(shù)：110 kV，11～16 mA，F(xiàn)OV 15 cm×12 cm。掃描范圍：左右包括雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，前后包括鼻翼至外耳孔；上自上頜竇中份，下至下頜體下緣；首先獲取正側(cè)位定位像，根據(jù)定位像調(diào)整患者位置至最佳狀態(tài)，后360°旋轉(zhuǎn)掃描，26 s/圈。

1.3 測(cè)量方法 由課題組2 名具有主治醫(yī)師職稱以上高年資口腔頜面外科與醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師應(yīng)用NNT軟件進(jìn)行測(cè)量分析。首先應(yīng)用MPR 功能調(diào)整至顯示下頜神經(jīng)管與第三磨牙根尖距離最近層面，后應(yīng)用測(cè)量軟件自帶測(cè)量尺測(cè)量根尖至下頜神經(jīng)管最近直線距離，每顆牙測(cè)量3 次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，應(yīng)用SPSS 17.0 版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、不同年齡組根尖與下頜神經(jīng)管接觸率比較 166 顆下頜中位前傾阻生第三磨牙中43 顆與下頜神經(jīng)管接觸，接觸率為25.90%，其中舌側(cè)接觸22 顆（圖1），頰側(cè)接觸13 顆（圖2），上壁接觸8 顆（圖3）。

男、女患者下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率分別為24.42%（21/86）、27.50%（22/80），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.653，P＞0.05）。19～25歲、25 歲以上年齡組根尖與下頜神經(jīng)管接觸率均顯著低于16～18 歲年齡組（χ2=4.564、6.109，均P＜0.05）；19～25 歲、25 歲以上年齡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P＞0.05）（表1）。

表1 不同年齡組根尖至下頜神經(jīng)管接觸率比較

2.2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經(jīng)管最短距離比較 不同性別間下頜前傾第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管最短距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3 個(gè)年齡組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經(jīng)管最短距離比較（mm，±s）

表2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經(jīng)管最短距離比較（mm，±s）

注：①a、①b 分別為與16～18 歲男性、女性比較，t=2.438、2.815，均P＜0.05；②a、②b 分別為與16～18 歲男性、女性比較：t=5.327、4.611，均P＜0.05；③a、③b 分別為與19～25 歲男性、女性比較：t=1.033、1.229，均P＞0.05。

3 討論

CBCT 具有成像速度快、輻射劑量低、空間分辨力高、精確度高的優(yōu)勢(shì)，可通過多種后處理功能，如MPR、連續(xù)斷層顯像等多方位顯示牙與頜骨的位置關(guān)系［5］，近年來被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部疾病的診斷及治療效果評(píng)估中，尤其是硬性組織病變的檢查。彭莎莎等［6］報(bào)道，CBCT 測(cè)得的各種解剖數(shù)據(jù)與真實(shí)值誤差＜0.5 mm，具有極高的信度。

文珊輝等［7］研究報(bào)道，牙齒根尖至下頜神經(jīng)管的最短距離不僅與下頜骨體高度有關(guān)，還與下頜第三磨牙的牙根長(zhǎng)度、阻生角度等有關(guān)，其中阻生角度對(duì)其影響較為顯著。在第三磨牙前傾阻生中以中位阻生最多見，且臨床癥狀表現(xiàn)最突出，因此測(cè)量其根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系，預(yù)防拔牙過程中導(dǎo)致下頜神經(jīng)損傷具有較高的臨床價(jià)值。李澤奎等［8］研究報(bào)道，下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率、兩者的位置關(guān)系與性別無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管以舌側(cè)接觸率最高。不同性別間下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管最下距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且接觸率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與李澤奎等［8］研究結(jié)果基本一致。

大量臨床研究［9］顯示，當(dāng)下頜第三磨牙根尖進(jìn)入包繞下頜神經(jīng)管的骨壁當(dāng)中，或下頜神經(jīng)管周圍存在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)缺失或者密度降低時(shí)，即使受到很小外力，也可能導(dǎo)致下頜神經(jīng)損傷癥狀［9］。因此，第三磨牙根尖與神經(jīng)管距離越近，拔除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究進(jìn)一步觀察不同年齡組下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管接觸率發(fā)現(xiàn)19～25 歲、25 歲以上年齡組接觸率均顯著低于16～18 歲年齡組，且根尖與下頜神經(jīng)管最短距離16～18 歲年齡組小于19～25歲年齡組和25 歲以上年齡組，分析原因可能為隨著年齡增大，下頜第三磨牙牙冠逐漸萌出，引起牙根隨牙冠向頜面移動(dòng)，下頜磨牙萌出引起的下頜角區(qū)下頜骨體升高，而對(duì)下頜神經(jīng)管位置影響不大，導(dǎo)致下頜磨牙根尖與神經(jīng)管間距增大［10］。本研究顯示，19～25 歲、25 歲以上年齡組根尖與下頜神經(jīng)管接觸率及兩者最近間距差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示19 歲以后成年人下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系基本穩(wěn)定。另外，大量研究也發(fā)現(xiàn)25 歲后，受牙槽骨彈性降低、牙骨粘連等因素影響，下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加［7，11］。因此，建議拔除第三磨牙盡量選擇在19～25 歲。

綜上所述，16～18 歲年齡段下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系相對(duì)密切，19～25 歲年齡段下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管間距增大同時(shí)接觸率下降，下頜神經(jīng)管損傷風(fēng)險(xiǎn)減小。CBCT 所測(cè)數(shù)據(jù)接近真實(shí)值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

圖1 女，22 歲，軸位圖像顯示下頜第三磨牙高位前傾阻生，下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管舌側(cè)接觸 圖2 女，26 歲，軸位圖像顯示下頜第三磨牙中位前傾阻生并牙冠頜面齲壞，下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管頰側(cè)接觸 圖3 男，24 歲，下頜骨近遠(yuǎn)中向重建，下頜第三磨牙中位前傾阻生，下頜第三磨牙根尖與下頜神經(jīng)管上壁接觸