鄧大勇，于金環(huán)，王洪儒，狄 娜，陳 曦

（1.吉林省腫瘤醫(yī)院放射科，吉林 長春 130012；2.吉林省長春市綠園區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 長春 130062；3.內(nèi)蒙古通遼市中醫(yī)院腫瘤科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；4.吉林省腫瘤防治研究所，吉林 長春 130012）

近年來，肺炎克雷伯菌已成為細(xì)菌性肝膿腫的主要病原菌［1］，其引起的肝膿腫逐漸增多。高毒力型肺炎克雷伯菌導(dǎo)致肝膿腫耐藥性高、侵襲性強(qiáng)［2］，以及細(xì)菌培養(yǎng)存在易受時間、環(huán)境及抗生素影響等固有缺陷，因此在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性前即通過完備的臨床及影像學(xué)資料對該病進(jìn)行早期診斷尤為重要。既往的影像學(xué)研究大多集中于CT 及彩色多普勒超聲，但部分學(xué)者［3］認(rèn)為，MRI 在早期診斷該病方面較CT 及超聲更具優(yōu)勢。本研究擬對肺炎克雷伯菌肝膿腫的MRI 表現(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，以期為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月至2018 年10 月在吉林省腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)影像分析及細(xì)菌培養(yǎng)確診的肺炎克雷伯菌肝膿腫患者30 例，其中男22例，女8 例；年齡28～60 歲，平均45 歲；既往有糖尿病史22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有發(fā)熱、寒顫、右上腹壓痛等臨床癥狀；②腹部MRI 檢查提示肝膿腫；③靜脈血培養(yǎng)或肝膿腫穿刺膿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，并進(jìn)一步經(jīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)實驗證實；④臨床資料及MRI 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他病原菌引起的肝膿腫，如阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫；②誤診為肝膿腫，經(jīng)影像學(xué)、肝臟穿刺病理等檢查確診為其他疾病，如肝轉(zhuǎn)移瘤等。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0 T 超導(dǎo)型MRI掃描儀，16 通道數(shù)字化腹部相控陣線圈?；颊呔懈共縈RI 平掃、3 期增強(qiáng)掃描及DWI 檢查。掃描范圍從膈頂至肝下緣，必要時向上下延伸。MRI 平掃包括軸位T1WI、軸位快速自旋回波T2WI；DWI 為自旋平面回波成像序列，并行軸位掃描；矩陣96×128，TR/TE 4 200 ms/80 ms，層距2 mm，層厚6 mm，b 值取0、800 s/mm2。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用高分辨力壓脂肝臟容積掃描成像（THRIVE）序列軸位及冠狀位延遲掃描，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角為10°、TR/TE 為5.43 ms/2.32 ms，屏氣時間15～20 s；使用高壓注射器以3.0 mL/s 的流率，按0.1 mmol/kg 體質(zhì)量注射Gd-DTPA，后注入12～20 mL 生理鹽水沖洗，注射開始后16～20 s 時行第1 次掃描（動脈期），50～60 s行第2 次掃描（門靜脈期），90 s 行平衡期掃描，3～4 min后行冠狀位延遲掃描。

1.3 圖像分析 由2 位有經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師分別行獨立雙盲法閱片，分析病灶的部位、大小、數(shù)目、分布、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及強(qiáng)化特點。

2 結(jié)果

30 例共發(fā)現(xiàn)病灶65 個，其中高毒力型16 例（53.3%）；單發(fā)19 例（63.3%），多發(fā)11 例（36.7%）；規(guī)則圓型或類圓型病灶45 個（69.2%），不規(guī)則型病灶20個（30.8%）；病灶最大徑0.6～12.0 cm；分布在肝臟單葉26 例（86.7%），雙葉4 例（13.3%）；單房膿腫5 例（16.7%），多房25 例（83.3%）；實性膿腫18 例（60.0%），膿腫伴液化壞死12 例（40.0%）；薄壁膿腫（膿腫壁厚度≤2 mm）24 例（80.0%），厚壁膿腫（膿腫壁厚度＞2 mm）6 例（20.0%）。

30 例膿腫呈明顯T1WI 低信號，T2WI 高信號，24例DWI 呈高信號、ADC 圖呈低信號，6 例DWI 呈低信號、ADC 圖呈高信號（圖1，2）。

30 例中，18 例出現(xiàn)一過性灌注異常（圖1d，2d），可見動脈期肝段異常強(qiáng)化，其中12 例呈楔形分布，6例呈三角形分布，均靠近肝臟邊緣，病灶邊緣清晰；17 例肝膿腫內(nèi)可見氣體信號影，與腔內(nèi)液體形成氣-液平面，13 例未出現(xiàn)積氣；18 例出現(xiàn)分隔強(qiáng)化（圖2c）；8 例出現(xiàn)膿腫周圍強(qiáng)化。

圖1 女，51歲，肝右葉單發(fā)肺炎克雷伯菌肝膿腫 圖1a T2WI 壓脂示病灶呈高信號伴低信號分隔 圖1b DWI 示病灶呈混雜明顯高信號 圖1c ADC圖示對應(yīng)DWI 高信號區(qū)為低信號 圖1d 增強(qiáng)掃描動脈期可見病灶周圍一過性異常灌注 圖2 女，62 歲，肝右葉高毒力型肺炎克雷伯菌肝膿腫肝內(nèi)及肺內(nèi)播散 圖2a DWI 示病灶呈混雜明顯高信號 圖2b ADC 圖可見對應(yīng)DWI 高信號區(qū)為低信號 圖2c 增強(qiáng)掃描平衡期可見病灶內(nèi)分隔強(qiáng)化，外緣薄壁強(qiáng)化 圖2d 冠狀位延遲期見遠(yuǎn)處肺內(nèi)多發(fā)播散環(huán)形強(qiáng)化病灶

3 討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌兼性厭氧，莢膜豐富，寄殖于腸道等處，在人體免疫力下降或有膽道疾病時，可穿過腸道屏障進(jìn)入肝臟引起膿腫。近年來，肺炎克雷伯菌肝膿腫在糖尿病患者中高發(fā)［4］，本研究中人群分布與之相符（22/30），糖尿病患者更易發(fā)生胸腹腔積液、膿毒血癥等并發(fā)癥，也易發(fā)生膿腫轉(zhuǎn)移，因此糖尿病成為該病預(yù)后不良的危險因素［5］。該病癥狀體征包括發(fā)熱、寒顫、右上腹壓痛、腹痛、乏力、黃疸、惡心嘔吐、意識改變、腹瀉、腹直肌緊張等，實驗室檢查無特異性，可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、血小板減少、白蛋白降低、肝功能受損等，病原微生物檢查為確診標(biāo)準(zhǔn)。目前，肺炎克雷伯菌肝膿腫尤其是高毒力型發(fā)病率日趨升高，延誤治療可導(dǎo)致預(yù)后極差，甚至死亡，早期診治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

MRI 能獲得肝臟任意部位的體層圖像，提供大量組織病變細(xì)節(jié)和解剖信息，且對炎癥更敏感，對肺炎克雷伯菌肝膿腫的診斷價值較大。本研究中膿腫均呈明顯T1WI 低信號，T2WI 高信號，而DWI 多呈高信號、對應(yīng)ADC 圖呈低信號；少數(shù)DWI 呈低信號，對應(yīng)ADC 圖呈高信號，與文獻(xiàn)［6］報道一致。其機(jī)制主要與膿腫形成的分期及液化程度有關(guān)，前者是由于膿腫早期及成熟期，富含細(xì)胞的高黏稠度膿液使水分子彌散運(yùn)動受限；后者是由于膿腫吸收期，膿腫液化以稀薄的漿液或黏液為主，使水分子彌散運(yùn)動不再受限，因此DWI 表現(xiàn)隨膿腫各期的演變而變化。有學(xué)者［6］發(fā)現(xiàn)DWI 診斷肝膿腫的敏感性明顯高于MRI 增強(qiáng)掃描。DWI 結(jié)合ADC 圖量化分析可在分子水平提供診斷信息，對該病的早期定位、定性診斷具有重要意義。

通過探討肺炎克雷伯菌肝膿腫的MRI 的特征性表現(xiàn)，可在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時為其早期診斷提供幫助。結(jié)合文獻(xiàn)［7］報道及本研究結(jié)果分析得出，肺炎克雷伯菌肝膿腫在MRI 上多表現(xiàn)為單發(fā)、單葉、實性、多房、薄壁、膿腫周圍無強(qiáng)化、一過性灌注異常、膿腔積氣及分隔強(qiáng)化等。本研究中，18 例出現(xiàn)一過性灌注異常，T2WI 呈高或等信號，動脈期表現(xiàn)為一過性強(qiáng)化，門靜脈期消失。有學(xué)者［8］指出該現(xiàn)象存在多種機(jī)制，包括肝膿腫累及Glisson 鞘引起門靜脈炎性浸潤導(dǎo)致門靜脈狹窄甚至閉塞，引發(fā)門靜脈血流減少，以及炎癥充血、肝動脈-門靜脈短路開放等因素，皆可造成肝動脈血流繼發(fā)性增多。該病此現(xiàn)象發(fā)生率顯著高于肝癌及肝轉(zhuǎn)移瘤，可作為輔助鑒別的依據(jù)之一［9］。本研究中膿腔積氣多發(fā)生于糖尿病患者，其機(jī)制是肺炎克雷伯菌在高糖及免疫缺陷環(huán)境下大量繁殖，產(chǎn)生甲酸氫化酶，進(jìn)而產(chǎn)酸、產(chǎn)氣［10］。肺炎克雷伯菌肝膿腫中膿腔積氣的比例明顯高于其他類型的肝膿腫，且該征象預(yù)示死亡率較高［11］。本研究18 例出現(xiàn)分隔環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化的環(huán)壁完整、光滑、厚度均勻，延遲期伴病灶縮小，有學(xué)者［12］發(fā)現(xiàn)部分有糖尿病病史、近期使用抗生素或白細(xì)胞計數(shù)升高不明顯患者環(huán)形強(qiáng)化不典型。

本研究中16 例分離出血清型K1和K2，其中毒力基因aerobactin 和rmpA 總檢出率高達(dá)88%和75%，屬高毒力型。高毒力型肺炎克雷伯菌肝膿腫具有極強(qiáng)的侵襲性，明顯超過普通型肺炎克雷伯菌。其高毒力的物質(zhì)基礎(chǔ)普遍認(rèn)為主要是K 抗原，以K1和K2為主［13］，此外，毒力因子還包括黏附因子及鐵載體，但由此引起的詳細(xì)致病過程仍未明確。16 例中，10 例伴肝外膿腫，多為肺膿腫。研究［14］表明，由K1和K2引起的肺炎克雷伯菌肝膿腫常伴隨肝外感染并發(fā)癥，如肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、眼內(nèi)感染等，稱為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征，高毒力型肝膿腫病灶的MRI 典型表現(xiàn)多于普通型。

肺炎克雷伯菌肝膿腫需與以下疾病相鑒別：①非肺炎克雷伯菌肝膿腫，肺炎克雷伯菌肝膿腫MRI表現(xiàn)具有壁薄、多有膿腔積氣、部分膿腫內(nèi)可見壞死碎片等特點，患者多有糖尿病基礎(chǔ)，而非肺炎克雷伯菌肝膿腫則多有壁較厚、膿腔積氣較少、無肝外轉(zhuǎn)移感染、伴膽道疾病及腹腔腫瘤等特點，患者多有腹部手術(shù)史。②肝臟惡性腫瘤壞死或囊變，肺炎克雷伯菌肝膿腫除膿腫吸收期膿液與肝臟惡性腫瘤壞死或囊變的ADC 值部分重疊外，早期及成熟期ADC值均明顯低于后者。③膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移瘤，其分隔環(huán)形強(qiáng)化的環(huán)壁完整光滑、厚度均勻，延遲期伴病灶縮小，而膽管細(xì)胞癌的環(huán)形強(qiáng)化呈向心性充填，可見回縮的肝包膜及局限性增厚的膽管壁，轉(zhuǎn)移瘤則見環(huán)壁中斷或環(huán)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。但在MRI 常規(guī)序列，仍存在鑒別難點，如不典型肝膿腫與不典型周圍型膽管細(xì)胞癌等，需進(jìn)一步研究有關(guān)序列或結(jié)合其他診斷手段，必要時行穿刺活檢定性。

綜上所述，如MRI 上發(fā)現(xiàn)肝膿腫病灶具有單發(fā)、單葉、實性、多房、薄壁、膿腫周圍無強(qiáng)化、膿腔積氣及分隔強(qiáng)化等特征，應(yīng)首先考慮肺炎克雷伯菌肝膿腫的可能，且以上特征具備越多，該病的可能性越大。