陳 娟，朱 蘭

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100730)

敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)的概念是2001年提出的，即用敘事能力來實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，醫(yī)生對患者的故事進(jìn)行識別、吸收、理解，并為之感動(dòng)，與患者建立彼此信任的關(guān)系，旨在為患者提供更好的醫(yī)療照護(hù)[1]。近年來，敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)界也逐漸得到認(rèn)可，把它作為醫(yī)學(xué)人文教育的一項(xiàng)內(nèi)容加以探索和實(shí)踐，本文旨在綜述敘事醫(yī)學(xué)教育在國內(nèi)外的進(jìn)展情況，以期為婦產(chǎn)科開展敘事醫(yī)學(xué)教育提供參考。

1 敘事醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中的意義

隨著醫(yī)學(xué)向“生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文教育成為社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。敘事醫(yī)學(xué)就是醫(yī)學(xué)人文精神回歸的體現(xiàn)。舉例來說， 醫(yī)患溝通是臨床日常工作的重要

內(nèi)容，大部分臨床醫(yī)生都能做到根據(jù)患方的具體情況調(diào)整溝通模式，用通俗易懂的語言解釋病情，做到讓患方知情選擇或者醫(yī)患共同決策。但醫(yī)生常常關(guān)注更多的是疾病本身，而對患者的心理訴求聆聽不夠。敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾痛是患者對疾病的體驗(yàn)歷程。如果醫(yī)生能身臨其境地感受患者主觀的、感性的個(gè)人敘事，也就是常說的換位思考，醫(yī)患共情，就會(huì)給技術(shù)至上的醫(yī)學(xué)添加醫(yī)學(xué)應(yīng)有的溫度。

實(shí)習(xí)醫(yī)師和規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師是臨床教學(xué)的主體，是從學(xué)生到醫(yī)生的過渡，其培訓(xùn)質(zhì)量將大大影響學(xué)科的發(fā)展。敘事醫(yī)學(xué)教育，即通過特定的訓(xùn)練方法進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)，訓(xùn)練、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生反思、共情等敘事能力。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)見證、理解患者的病痛，了解患者對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的期望，更容易在醫(yī)患溝通時(shí)與患者建立信任，更好地回應(yīng)患者，與患者一起共同努力戰(zhàn)勝疾病。正如加拿大醫(yī)學(xué)教育家威廉奧斯勒(William Osler)所說:“行醫(yī)是一種社會(huì)使命，一種善良人性和友愛情感的表達(dá)?！眹鴥?nèi)研究表明，敘事醫(yī)學(xué)的研究和實(shí)踐，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神，對彌補(bǔ)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代背景下的醫(yī)學(xué)人文精神的缺失起到積極作用[2]。

2 國外敘事醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

麗塔·卡倫(Rita Charon)教授提出敘事醫(yī)學(xué)這一理念后，在隨后的文章《敘事醫(yī)學(xué):共情、反思、職業(yè)和信任的模型》中闡釋和強(qiáng)調(diào)了敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是共情與反思，可以通過精細(xì)閱讀和反思性寫作(即平行病歷的撰寫)來實(shí)現(xiàn)[3]。敘事醫(yī)學(xué)的精細(xì)閱讀法，即訓(xùn)練讀者在閱讀文學(xué)作品的時(shí)候關(guān)注文本的框架、形式、時(shí)間、情節(jié)和意愿等5個(gè)方面。平行病歷不同于標(biāo)準(zhǔn)病歷，醫(yī)生見證患者的故事并用非醫(yī)學(xué)術(shù)語的形式表達(dá)出來，還可以加入醫(yī)生個(gè)人的反思，又被稱為 “平行人文病歷”和“敘事病歷”等。

在西方國家，近20年來敘事醫(yī)學(xué)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、護(hù)理、初級衛(wèi)生保健等領(lǐng)域，將敘事醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科教育和畢業(yè)后教育的機(jī)構(gòu)也越來越多[4-5]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)2009年統(tǒng)計(jì)，125所醫(yī)學(xué)院校中有106所開設(shè)了人文醫(yī)學(xué)課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課，可見敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)人文教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容和方式[1]。

3 中國敘事醫(yī)學(xué)教育的起源和現(xiàn)狀

受國際學(xué)術(shù)的影響，國內(nèi)對敘事醫(yī)學(xué)的理論和方法學(xué)也越來越多地關(guān)注，其影響力迅速提升。2006年國內(nèi)期刊上首次介紹了“敘事醫(yī)學(xué)”及其創(chuàng)始人，2011年發(fā)表了敘事醫(yī)學(xué)教育相關(guān)文章。2011年，南方醫(yī)科大學(xué)開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)公共選修課，敘事醫(yī)學(xué)在中國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的探索拉開序幕。2012年，敘事醫(yī)學(xué)開始在臨床方面的實(shí)踐，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開始嘗試書寫平行病歷。2018年9月，敘事醫(yī)學(xué)正式納入國家衛(wèi)健委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)在中國臨床工作中的廣泛運(yùn)用成為現(xiàn)實(shí)。敘事醫(yī)學(xué)還在全國高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)器官系統(tǒng)整合規(guī)劃教材中的“臨床醫(yī)學(xué)概論”里占據(jù)了重要位置。目前敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北大醫(yī)學(xué)部、上海健康醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)、海南醫(yī)學(xué)院等高校設(shè)有公共選修課。

以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院為例，敘事醫(yī)學(xué)作為研究生公共選修課，面向臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)人文等全部專業(yè)[6]。課程教學(xué)方法與考核方式更加豐富和多樣化，結(jié)合中國國情和民俗，制定了多個(gè)教學(xué)模塊。如臨終關(guān)懷的安寧志愿服務(wù)、觀看原創(chuàng)微電影進(jìn)行敘事分析，以及側(cè)重醫(yī)患溝通的還原門診會(huì)話等實(shí)用課程。經(jīng)過兩年的教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生通過傾聽、閱讀、交流、反思性寫作等方法提高了敘事能力，但是要將敘事能力真正變成自覺自愿的行動(dòng)并運(yùn)用于臨床實(shí)踐還值得期待。

4 國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐

目前，國內(nèi)有些臨床教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)開始把敘事醫(yī)學(xué)教育緊密結(jié)合到臨床教學(xué)實(shí)踐中，獲得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[7]提示，理論與實(shí)踐相結(jié)合的敘事醫(yī)學(xué)教育干預(yù)是一種有效的提高醫(yī)學(xué)生的共情能力與學(xué)業(yè)成績的策略。敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)在泌尿外科、耳鼻喉科以及腎內(nèi)科等?？频慕虒W(xué)都有報(bào)道[8-10]。教師在授課前選取經(jīng)典案例，將患者體驗(yàn)、醫(yī)生感受以及疾病的醫(yī)學(xué)知識結(jié)合到一起形成一篇反思性寫作。課堂講授階段，教師先引入故事，從患者的角度說出該病的癥狀和對生活的困擾，醫(yī)生通過查體和輔助檢查做出診斷并給予患者治療，最后是患者和醫(yī)生的感悟。與常規(guī)教學(xué)方法對比，融入敘事醫(yī)學(xué)教育的方法后課堂氣氛更活躍，學(xué)生不僅學(xué)習(xí)興趣濃厚，而且總結(jié)概括及靈活運(yùn)用知識分析問題解決問題的能力也有提高，測試成績明顯高于常規(guī)教學(xué)法，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)更加游刃有余。當(dāng)前醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的知曉率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文教育的一部分可以在高等醫(yī)學(xué)教育中分階段進(jìn)行，并貫穿醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段，最終目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生走向人文和技術(shù)決策相結(jié)合的臨床實(shí)踐。

除課堂教學(xué)外，也有研究嘗試將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)融入社會(huì)實(shí)踐中。學(xué)生按照提前設(shè)計(jì)的敘事醫(yī)學(xué)大綱，采訪社區(qū)居住的慢性病患者，體驗(yàn)醫(yī)患共情并進(jìn)行反思性寫作[11]。書寫平行病歷也是培養(yǎng)學(xué)生敘事能力的重要方面。平行病歷是醫(yī)患之間同情、理解、善意、包容的橋梁。多項(xiàng)研究證實(shí)，平行病歷寫作能提升臨床專業(yè)學(xué)生的共情能力。初入臨床工作的醫(yī)學(xué)生能更直觀感受到除了癥狀、體征和輔助檢查之外的患者最真實(shí)的疾病體驗(yàn)，與患者溝通時(shí)更懂得換位思考[12-14]。

5 婦產(chǎn)科領(lǐng)域敘事醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及思考

婦產(chǎn)科學(xué)是守護(hù)婦女的身心健康、提高生殖健康水平的科學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)生必修課程。婦產(chǎn)科的臨床實(shí)踐涉及到婦女的生殖器官，與婚姻及生育等個(gè)人問題密切相關(guān)，婦產(chǎn)科也是醫(yī)療糾紛最多科室之一，這些特殊性增加了醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的難度。婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅需要嫻熟的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能，更需要良好的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。比如孕婦臨近預(yù)產(chǎn)期往往伴有焦慮、恐懼心理，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥；有些婦科疾病患者敏感、多疑，甚至認(rèn)為 “難以啟齒”，就診時(shí)難免有羞澀、緊張等情緒，因此需要更加重視患者的心理變化。敘事醫(yī)學(xué)作為人文教育的一個(gè)方法，可以幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生提高溝通能力，在充分保護(hù)患者隱私的前提下給予患者醫(yī)療救助和關(guān)愛。在敘事醫(yī)學(xué)教育方面，有研究報(bào)道通過培養(yǎng)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫平行病歷，提升了醫(yī)學(xué)生的共情能力和專業(yè)知識能力，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)意識[15]。另外，也可以指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合婦產(chǎn)科的特點(diǎn)，閱讀敘事醫(yī)學(xué)的典型案例文獻(xiàn)。比如，一位55歲婦女，因家庭不幸在輔助生育技術(shù)的幫助下再次懷孕，孕30周時(shí)診斷中央性前置胎盤，35周時(shí)因大出血急診手術(shù)，因?yàn)獒t(yī)生準(zhǔn)備充分，搶救措施得力，母兒健康，產(chǎn)婦也保住了子宮。整個(gè)事件過程離不開醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)、照顧和陪伴，這是人文醫(yī)學(xué)下醫(yī)患共情、共贏的案例[16]。另外一個(gè)故事是有關(guān)遺傳咨詢方面的案例，一位實(shí)習(xí)醫(yī)生通過敘事醫(yī)學(xué)的方法，理解和幫助了一位剛剛分娩了畸形兒的產(chǎn)婦，并戰(zhàn)勝內(nèi)心恐懼撫慰了那個(gè)外表嚇人的新生兒[17]。整個(gè)故事感人至深，也引發(fā)深入思考，如何讓醫(yī)學(xué)更加人性化。相信敘事醫(yī)學(xué)的理念和實(shí)踐方法在婦產(chǎn)科領(lǐng)域會(huì)有更大的發(fā)展空間。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)在中國是一門新興學(xué)科，目前雖然初步確立了其在臨床醫(yī)學(xué)中的重要地位，但是適合中國國情和社會(huì)文化的敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床應(yīng)用教學(xué)模式還在探索中，需不斷完善和實(shí)踐。婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)該更加重視對婦女的人文關(guān)懷，正如著名婦產(chǎn)科醫(yī)生郎景和院士的名言：醫(yī)生給患者開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛。敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法值得在婦產(chǎn)科嘗試和推廣。