葉明明，周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200433)

腦卒中是造成人類死亡和殘疾的最主要原因之一[1]，卒中后常伴隨一系列并發(fā)癥，患者需進行長期康復(fù)訓(xùn)練，不僅對患者及其家屬是一個巨大挑戰(zhàn)，也是巨大的社會負擔(dān)[2]。加拿大卒中管理指南[3]指出，控制腦卒中的主要危險因素可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高卒中患者的生活質(zhì)量。腦卒中的發(fā)病危險因素根據(jù)是否可以糾正可以分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類[4]，兩類危險因素均可以幫助識別高危人群；雖然對年齡、性別、家族史等不可干預(yù)性因素?zé)o可掌控，但吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病等可干預(yù)性因素往往可通過一系列的措施進行調(diào)控，健康管理被認為是幫助腦卒中患者實現(xiàn)健康最大化的有效手段。近年來，隨著對腦卒中健康管理研究的增多，健康管理模式也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢[5]，本研究對腦卒中健康管理模式的研究進展進行綜述，以為研究者更好地對腦卒中患者實施健康管理提供參考。

1 健康管理的概述

健康管理的理論和實踐起源于上個世紀20年代末的美國，其是指對個體或群體進行全面檢測、分析和評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，制定干預(yù)策略對健康危險因素進行管理，以實現(xiàn)患者健康水平最大化的一系列活動[6]。在健康管理的探索實踐過程中，形成了系統(tǒng)的健康管理模式，以利用有限的資源獲得最大化的健康效益。

2 腦卒中健康管理模式

2.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康管理模式 該服務(wù)模式通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者的相互聯(lián)系，提高腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練效果。醫(yī)院建立多學(xué)科健康管理團隊[7]，負責(zé)患者的早期康復(fù)治療；社區(qū)為出院后患者建立健康檔案，評估患者身體功能狀況并為其制定康復(fù)計劃；家庭全程管理患者健康，確?？祻?fù)措施的有效落實。該模式中醫(yī)院負責(zé)健康管理質(zhì)量，社區(qū)進行健康危險因素的動態(tài)評估和干預(yù)，家庭發(fā)揮其協(xié)同作用加強對危險因素的干預(yù)。在此過程中，社區(qū)發(fā)揮重要的中介作用，既可以使患者獲得專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，又可以緩解醫(yī)院人力資源緊張的問題[8]。Lee等[9]在對比有無社區(qū)護士參與對腦卒中患者康復(fù)效果影響的研究中指出，社區(qū)護士在促進患者功能康復(fù)中扮演著重要的角色。在我國，由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的限制，家庭照護者[10]扮演著更為重要的角色。該管理模式通過三者的互聯(lián)互通，不僅促進了患者的康復(fù)，還可顯著減輕照護者的負擔(dān)。

2.2 自我管理的腦卒中健康管理模式 疾病的自我管理是指個體獲得技能、策略和知識來管理疾病對身體、心理、情緒和社會等影響的一個過程[11]。在卒中患者的健康管理中，自我管理被認為是患者積極參與康復(fù)，幫助自身恢復(fù)健康的過程[12]。該管理模式往往通過適當(dāng)干預(yù)，提高患者的自我效能，進而使其積極采取自我管理的健康管理模式[13]。英國基于動機理論開發(fā)了一個腦卒中患者自我管理干預(yù)項目[14]，其將自我管理決策中“病人激活”這一核心概念引入評估機制，用以評估患者自我管理需求、理解患者自我管理能力，并分析影響患者參與自我管理的因素。而后護士針對患者自我管理能力的激活水平提供指導(dǎo)，以促進患者積極參與到自我管理中。美國為提高輕度腦卒中患者自我管理水平，參照慢病自我管理項目從疾病管理、角色管理和情緒管理三個方面為患者的自我管理提供支持[15]，以滿足其自我管理需求。香港的三步健康管理干預(yù)措施[16]通過讓腦卒中患者掌握自我管理知識和技能，進而促進患者自我管理水平的提高。該方法首先進行為期6周的護士和患者共同參與的小組會議，在此期間護士幫助患者建立自我效能感，發(fā)展核心自我管理技能，并根據(jù)其健康需求為其制定能夠在家實施的自我管理工作手冊；而后患者在家實行為期4周的自我管理；最后進行4周面對面的強化訓(xùn)練，并制定患者長期康復(fù)目標(biāo)和自我管理行動計劃。國內(nèi)主要通過健康教育的方法讓卒中患者了解卒中相關(guān)知識[17]，掌握應(yīng)對危險因素的方法，使其體驗到健康管理的效果，從而幫助卒中患者實現(xiàn)知-行-果循環(huán)的自我管理。該模式通過提高患者健康知識水平和自我效能感[13]，進而提高患者的自我管理水平，促進其自覺采取有利于健康的生活方式[16-17]。此外，有研究[18]指出，相比未接受健康管理的患者而言，健康管理促進患者遵醫(yī)依從性提高。

2.3 基于遠程醫(yī)療的腦卒中健康管理模式 遠程醫(yī)療是利用各種電信技術(shù)遠程提供醫(yī)療保健的一種方式，已被美國心臟協(xié)會推薦用于腦卒中的健康管理[19]。該模式不僅可幫助實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型，降低醫(yī)療成本，還可通過提供“以病人為中心”的服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。加拿大構(gòu)建了用于腦卒中患者健康管理的遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)[20]，這為腦卒中患者接受治療的及時性提供了保障。該網(wǎng)絡(luò)的急性卒中電子服務(wù)系統(tǒng)可為腦卒中患者提供視頻檢查、CT掃描、遠程護理等服務(wù)，其提供的虛擬康復(fù)治療加速了患者的功能恢復(fù)，減輕了照護者的負擔(dān)。維多利亞實施了中風(fēng)遠程醫(yī)療計劃[21]，通過遠程醫(yī)療為農(nóng)村醫(yī)院提供遠程指導(dǎo)，來提高農(nóng)村偏遠地區(qū)卒中患者的及時救治率。該模式提高了患者治療的及時性，降低了卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系[22]表示，應(yīng)用遠程醫(yī)療的健康管理模式使得每年用于腦卒中患者上肢康復(fù)訓(xùn)練的費用減少5400萬英鎊。

此外，在該管理模式的實施過程中還會借助一些智能設(shè)備用于遠程監(jiān)測卒中后患者的康復(fù)效果。手腕傳感器[23]和Rehab-Net用于上肢訓(xùn)練效果的監(jiān)測[24]，可根據(jù)傳感器獲得的數(shù)據(jù)，不斷調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。在下肢功能康復(fù)訓(xùn)練中，肌電圖傳感器[25]通過測定腦卒中患者從坐到站期間肌肉收縮的順序，根據(jù)影響平衡控制的因素制定針對性運動康復(fù)措施。智能手機[26]被用于評估腦卒中患者的步態(tài)特征，分析其與跌倒風(fēng)險的關(guān)系，制定腦卒中防跌倒預(yù)案。此外，智能傳感器[27]還被用于評估患者整體運動功能狀況，從而為個性化康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合的腦卒中健康管理模式 相比“西醫(yī)”而言，我國在進行腦卒中健康管理時多了一層“中醫(yī)”保障。中醫(yī)“辯證施護”的理論在腦卒中健康管理的應(yīng)用主要是通過體質(zhì)識別、中醫(yī)護理和中醫(yī)康復(fù)來促進患者的康復(fù)[28]。運用中醫(yī)方法對患者進行證候辨識；中醫(yī)護理的應(yīng)用主要是飲食和情志；中醫(yī)康復(fù)包括推拿、針灸等技術(shù)的應(yīng)用。中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式也需要多學(xué)科團隊的建立，對患者的進行動態(tài)評估。該模式有利于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者功能康復(fù)水平和滿意度。

3 腦卒中健康管理模式存在的問題

3.1 患者身心狀況不佳降低健康管理模式的應(yīng)用效果 老年人是腦卒中的高發(fā)人群，由于老年人生理機能退行性病變、教育程度不高以及發(fā)病后對疾病的恐懼、消極等情緒影響健康管理的實施。如美國在對腦卒中患者實施自我管理的健康管理模式中應(yīng)用慢病自我管理項目[15]對患者進行了干預(yù)，雖提高了患者自我管理水平，但并未達到預(yù)期效果；對于一些智能設(shè)備的應(yīng)用，在使用的過程中會對患者造成一定負擔(dān)，進而降低其使用意愿。

3.2 護士角色定位不足阻礙健康管理模式的具體實施 通過分析不難發(fā)現(xiàn)，護士在腦卒中健康管理中發(fā)揮重要作用，但在具體實踐過程中護士自我角色認知不足，護理康復(fù)技能薄弱以及工作時間的制約，限制了其參與卒中健康管理的程度。此外，社區(qū)護士在參與卒中患者的健康管理積極性不高，只有在患者的護理需求無法滿足或者照護者無法應(yīng)對時，護士才會參與其中[29]。

3.3 經(jīng)濟發(fā)展不平衡困擾健康管理模式的普及 基于遠程醫(yī)療的健康管理模式需要較大的資金投入，經(jīng)濟條件的限制嚴重阻礙了該模式的普及。有研究[30]指出，遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍有限，很多經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)還未能享受該項服務(wù)。此外，可穿戴智能設(shè)備的研發(fā)也需要較大的資金支持。

4 展望

在腦卒中發(fā)病率高、致死率高、致殘率高的嚴峻形勢下，對腦卒中實施高效的健康管理不僅可以促進患者康復(fù)，減輕照護者壓力，還可以減輕整個社會的醫(yī)療負擔(dān)?；谀壳澳X卒中健康管理模式的實施現(xiàn)狀，為提高健康管理的實施效果，對腦卒中患者實施健康管理時應(yīng)考慮到個體差異，針對不同個體因材施教；加強社區(qū)護理服務(wù)體系建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平；做好護士參與腦卒中健康管理的培訓(xùn)工作，實現(xiàn)分工明確，責(zé)任到人。此外，經(jīng)濟因素不能成為阻礙腦卒中健康管理發(fā)展的不可逾越因素，國外已有基于遠程醫(yī)療的成本效益研究表明，從長遠來看會降低醫(yī)療經(jīng)濟開支。因此，應(yīng)加大輕便、易操作的可穿戴智能設(shè)備的研發(fā)力度，增加遠程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)的資金投入，進一步發(fā)展醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)和家庭患者管理網(wǎng)絡(luò)，促進腦卒中患者健康管理有效運轉(zhuǎn)。目前，實施的健康管理都是單一模式，可根據(jù)實際情況，先在個別地區(qū)探索對腦卒中患者實施多種模式融合的健康管理模式，總結(jié)實施健康管理的經(jīng)驗，形成的一系列可參考借鑒的管理方法，然后以點帶面逐步推廣至全國。