何小義，鄒學(xué)軍，刑浩然

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 麻醉科， 湖北 宜昌 443001)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指改進圍術(shù)期管理,以減少體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥可能性,促進重要臟器功能的恢復(fù), 從而使患者盡快康復(fù)[1-3]。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)，是在常規(guī)液體治療的基礎(chǔ)上，通過儀器監(jiān)測患者術(shù)中的心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、每搏輸出量(stroke volume,SV)等血流動力學(xué)指標(biāo)以及對比術(shù)前術(shù)后的輸血量以及尿量等指標(biāo)，實時通過補液控制液體治療量的多少，可有效的改善患者的治療情況，從而降低并發(fā)癥以及改善預(yù)后[4]。本文對現(xiàn)有文獻資料進行概括，得到了GDFT在胃腸道、肝臟、胰腺、骨科等手術(shù)中對加速康復(fù)外科中治療的影響，旨在為臨床上采用GDFT提供依據(jù)。

1 GDFT在各類手術(shù)中的應(yīng)用

近年來，由于ERAS理念的提出，液體治療已被廣泛關(guān)注，廣泛應(yīng)用到了患者圍術(shù)期液體管理中，在改善預(yù)后方面取得了良好的效果[5-6]。本文就GDFT在胃腸道、肝臟、胰腺、骨科手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究情況概括如下：

1.1 胃腸道手術(shù)

由于行胃腸道手術(shù)的患者普遍高齡并伴有多種基礎(chǔ)疾病，因此胃腸道手術(shù)麻醉風(fēng)險較高。目前臨床上將GDFT應(yīng)用于胃腸道手術(shù)的案例較多[7]。與傳統(tǒng)液體治療相比較，在行腸道腫瘤手術(shù)的患者術(shù)中進行液體量精確控制，可以減少白介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)釋放的影響，降低圍術(shù)期炎性反應(yīng)，從而縮短患者住院天數(shù)[8]。在高?；颊咝薪Y(jié)直腸術(shù)中，GDFT雖無法改善患者的術(shù)后結(jié)局。但是在使用ERAS方案的手術(shù)患者胃腸道功能改善顯著[9]。由結(jié)腸切除術(shù)，回盲切除術(shù)和低位前切除術(shù)組成的大腸直腸癌病例進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用GDFT協(xié)議的ERAS途徑可導(dǎo)致更合理，更一致的輸液治療，從而改善預(yù)后[10]。

1.2 肝臟手術(shù)

肝臟是體內(nèi)以代謝功能為主的重要器官，屬雙重血管供應(yīng)，血容量大，維持肝臟血液循環(huán)穩(wěn)定是肝臟吸收營養(yǎng)、代謝和清除毒素的重要保障。肝臟切除的方式復(fù)雜、圍術(shù)期患者病情變化迅速、術(shù)后并發(fā)癥較多。將GDFT應(yīng)用于肝臟切除術(shù)中，可使全麻下行肝臟切除的患者能夠改善微循環(huán)，使得氧供需平衡，保護肝功能，進而加速患者康復(fù)[11]?？梢姡瑢DFT運用于行肝切除術(shù)中是安全可靠的，并能減少術(shù)中積液，且降低術(shù)中復(fù)蘇量與整個隊列的術(shù)后發(fā)病率降低獨立相關(guān)[12]。同樣，將EARS運用于行肝切除術(shù)中是安全且有效的，與傳統(tǒng)治療組相比，EARS組患者術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間明顯縮短，C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)濃度降低，且首次腸胃氣脹時間明顯縮短[13]。將行肝移植術(shù)患者分為常規(guī)治療組和GDFT組。研究發(fā)現(xiàn)，液體治療組晶體液給藥量低于常規(guī)治療組，且機械通氣時間和術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時間明顯縮短[14]。

1.3 胰腺手術(shù)

胰腺位于腹膜后，因其位置較深，因此臨床上胰腺腫瘤患者多屬于中晚期，治療方式主要是手術(shù)治療。但其手術(shù)方式復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥較多，很多并發(fā)癥主要是由于炎性反應(yīng)及分解代謝增加所致，臨床上已證實在ERAS理念指導(dǎo)下可降低炎性反應(yīng)，減少應(yīng)激，改善預(yù)后[1]。在腹膜后腫瘤切除手術(shù)中，應(yīng)用GDFT可改善圍術(shù)期循環(huán)功能，但是鑒于膠體液較晶體液對血管內(nèi)皮損傷更加嚴重及長久，因此在GDFT下，優(yōu)先選擇晶體液維持循環(huán)血容量，適當(dāng)補充膠體液[15]。對于在全麻下行胰十二指腸切除的手術(shù)患者，圍術(shù)期采用GDFT治療，患者血流動力學(xué)指標(biāo)、液體出入量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后腎功能指標(biāo)、血清乳酸及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯優(yōu)化，加速患者康復(fù)[16]。除胰腺腫瘤外，GDFT在胰腺的炎性疾病治療中也可有效的減輕早期全身炎性反應(yīng)，從而減少胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥，并可減少重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)住院天數(shù)及住院費用[17]。將GDFT應(yīng)用于腹膜后的腎移植手術(shù)患者，可有效地影響主要術(shù)后(心血管)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低總體發(fā)病率，從而降低接受腎臟移植的患者的病死率[18]。

1.4 骨科手術(shù)

對于脊柱、關(guān)節(jié)置換等較復(fù)雜的骨科手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)中止血不易，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，影響其功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。GDFT可及時個性化補液，維持臟器血液供應(yīng)，加速患者康復(fù)。對全麻下行脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)患者應(yīng)用GDFT，可以改善脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)患者術(shù)中局部腦氧飽和度以及減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者痊愈，減少住院費用[19]。將GDFT應(yīng)用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，SV下術(shù)中液體治療可以降低患者松止血帶相關(guān)的低血壓發(fā)生率以及圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響[20]。對行脊柱手術(shù)的老年患者以脈壓變異率為目標(biāo)的液體治療，具有減少脊柱患者術(shù)中晶體液的輸入量，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性好，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間的優(yōu)點[21]。對脊柱狹窄手術(shù)的老年患者應(yīng)用GDFT在維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定中起重要作用，其可改善患者組織器官氧供需平衡，降低機體炎性反應(yīng)，從而降低發(fā)生術(shù)后早期術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)的發(fā)生率[22]。

以上研究表明，ERAS理念下的GDFT在行胃腸道、肝臟、胰腺、骨科等高危手術(shù)中起到了積極的作用，能夠在術(shù)中維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，促進機體循環(huán)，且有效地改善患者預(yù)后,從而加速康復(fù)外科，提高患者生活質(zhì)量。

2 GDFT對各類指標(biāo)的影響

2.1 血流動力學(xué)

血流動力學(xué)指標(biāo)是依據(jù)物理學(xué)流體力學(xué)原理，對血液循環(huán)系統(tǒng)中血液的運動規(guī)律進行實時、連續(xù)的監(jiān)測與分析得到的判斷機體是否處于正常狀態(tài)的參數(shù)，其監(jiān)測常用指標(biāo)有SV、CI、脈壓變異率(pulse pressure variation,PPV)、降主動脈校正流量時間(corrected flow time,FTc)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)以及心率(heart rate,HR)等。隨著ERAS理念的提出，GDFT作為其重要的組成部分，與患者術(shù)中安全、術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)。其手段通常是在術(shù)中監(jiān)測患者動力學(xué)指標(biāo)以及其他指標(biāo)，實時了解機體循環(huán)功能狀態(tài)，若其監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)異常狀態(tài)，以SV、CI、PPV或FTc作為目標(biāo)導(dǎo)向，指導(dǎo)臨床液體治療。

在上述系列手術(shù)中，通過監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)值對比統(tǒng)計分析了常規(guī)液體治療和GDFT對血流動力學(xué)指標(biāo)影響的差別。結(jié)果表明，使用GDFT時，液體輸入量達到最優(yōu)，維持患者術(shù)中動力學(xué)指標(biāo)更趨于平穩(wěn)。

2.2 組織灌注

組織灌注指標(biāo)監(jiān)測主要包括對中心靜脈氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation,ScvO2)、乳酸(2-hydroxypropanoic acid,L-lactate)的監(jiān)測，在胃腸道、肝臟、胰腺、骨科等手術(shù)中，GDFT對組織灌注指標(biāo)均能產(chǎn)生明顯的作用。在行胃腸道、肝臟、胰腺手術(shù)中，能夠穩(wěn)定術(shù)中患者的心臟負荷量，改善心輸出量，保持微循環(huán)灌注，維持機體氧供需平衡，降低氧耗，有利于患者術(shù)后的復(fù)蘇及預(yù)后；在行骨科手術(shù)中，能夠使得組織、器官保持氧供需平衡，降低Lac。綜上，GDFT能夠有效的改善術(shù)中血液循環(huán)量，使得組織氧供需平衡，從而使患者預(yù)后效果更佳。

2.3 炎性因子

當(dāng)機體炎性反應(yīng)時，參與其反應(yīng)的炎性細胞因子主要有TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等，TNF-α是炎性反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細胞因子的合成和釋放。IL-6能誘導(dǎo)B細胞分化和產(chǎn)生抗體，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑。IL-8能促進中性粒細胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細胞，造成器官功能損傷。IL-10是一種多細胞源、多功能的細胞因子，參與炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)。臨床上可通過對患者體液中細胞因子水平的檢測可反映患者的病情變化。有研究表明，GDFT可預(yù)防心臟手術(shù)后患者術(shù)后POCD的發(fā)生[23]。雖然患者術(shù)后POCD的病理生理還未完全清楚，但外周炎性反應(yīng)因子(IL-6，S-100)水平可以預(yù)測其發(fā)生[24]。

3 結(jié)語與展望

目前GDFT根據(jù)手術(shù)及患者風(fēng)險主要適用于胃腸道、肝臟、胰腺、脊柱等手術(shù)中，GDFT已被證實可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定；改善術(shù)中血液循環(huán)量，使得組織氧供需平衡；降低機體炎性反應(yīng)從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥，達到加速康復(fù)外科。但是，目前尚無研究明確表明GDFT可降低止血帶所引起的機體缺血再灌注的炎性損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI)，而缺血-再灌注(ischaemia-reperfusion， I/R)可加重組織、器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷[25]。因此，需進一步探討GDFT在需止血帶的四肢手術(shù)中作用及其影響。