范楊謹(jǐn)伊 綜述，洪思琦審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/兒童發(fā)育疾病研究教育部署重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒科發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/認(rèn)知發(fā)育與學(xué)習(xí)記憶障礙轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室,重慶 400014

重癥肌無力(MG)是累及神經(jīng)-肌肉接頭的自身免疫系統(tǒng)疾病。位于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜中的乙酰膽堿受體是MG產(chǎn)生的關(guān)鍵。MG受到乙酰膽堿受體抗體調(diào)節(jié)，免疫復(fù)合物會影響神經(jīng)-肌肉接頭傳遞，屬于T細(xì)胞免疫的多補(bǔ)體、抗體參與的疾病[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國MG患病人群為100萬，每年新增MG患者占千分之八，女性和男性的比例為3∶2，發(fā)病年齡具有不確定性，MG患者在5歲以下為高發(fā)群體，部分MG患者會出現(xiàn)胸腺異常[2]。多數(shù)MG患者發(fā)病原因與遺傳因素有關(guān)，部分患者發(fā)病與機(jī)體免疫、感染等因素相關(guān)。MG臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌群出現(xiàn)無力現(xiàn)象，活動后癥狀加重，休息后可緩解。最常見的首發(fā)癥狀是由于眼外肌無力引發(fā)的上瞼下垂或復(fù)視，嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)音困難、飲水嗆咳等，也會引起其他并發(fā)疾病出現(xiàn)。目前，臨床治療MG的方法逐漸增多，血清相關(guān)抗體的檢測在該病的診治中發(fā)揮重要作用，可以作為MG分型的生物學(xué)標(biāo)志物。因此，本文對兒童MG血清相關(guān)抗體的研究進(jìn)行如下綜述。

1 兒童MG血清相關(guān)抗體

1.1抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab) AChR-Ab主要分布于血清免疫球蛋白(Ig)G1和IgG3亞群，通過與突觸后膜中的乙酰膽堿受體(AChR)結(jié)合，活化補(bǔ)體瀑布式反應(yīng)，增加突觸后膜損傷，削弱信號傳導(dǎo)能力，導(dǎo)致肌無力發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，MG患者血清AChR-Ab陽性率高達(dá)82.40%，合并胸腺異常的MG患者AChR-Ab陽性率為96.11%，特異度為100.00%[3]。作用于AChR-Ab的α亞群抗體與其他亞群抗體相比，MG病情更嚴(yán)重，提示AChR-Ab亞群類型與MG病情具有相關(guān)性，而AChR-Ab滴度水平與MG病情無相關(guān)性。NOVELLA-NAVARRO等[4]采用利妥昔單抗治療AChR-Ab抗體陽性MG患者，能夠高效降低AChR-Ab水平。HOWARD等[5]采用依庫麗單抗治療全身性的AChR-Ab陽性MG患者，能夠有效改善患者肌無力等臨床癥狀，且安全性高。對MG患者進(jìn)行隨機(jī)試驗，采用單劑量的Tirasemtiv治療AChR-Ab陽性的MG患者，緩解率高于安慰劑組患者。在動物實驗中，研究者采用AChR-Fc治療AChR-Ab陽性的MG大鼠，能改善大鼠的肌無力，并具有濃度依賴性[6]。目前，采用放射性免疫沉淀法和酶聯(lián)免疫吸附試驗法均可以檢測AChR-Ab，特異度和準(zhǔn)確率均較高。

1.2肌肉特異性酪氨酸激酶抗體 (MuSK-Ab) 肌肉特異性酪氨酸激酶(MuSK)屬于神經(jīng)-肌肉接頭發(fā)育的必備神經(jīng)源性蛋白受體之一，常表達(dá)在發(fā)育較好的神經(jīng)-肌肉接頭處，對蛋白有聚合作用，可將AChR介導(dǎo)至突觸后膜內(nèi)。MuSK-Ab主要是通過降低突觸后膜數(shù)量，減少自身信號進(jìn)行傳導(dǎo)進(jìn)而誘發(fā)MG產(chǎn)生。MuSK-Ab的陽性率為1%～10%，多數(shù)患者M(jìn)uSK-Ab陽性表達(dá)屬于IgG4類。MuSK-Ab 陽性以青年女性為主，兒童陽性率較低，呈現(xiàn)波動性肌無力，可累及脊髓和面部，重者可出現(xiàn)呼吸困難[7]。于慧丹[8]研究表明，對MuSK-Ab陽性MG患者進(jìn)行乙酰膽堿抑制和免疫球蛋白治療效果往往不佳，而采用激素及血漿置換術(shù)進(jìn)行治療效果較好，且應(yīng)用抗淋巴腫瘤的環(huán)磷酰胺藥物和治療惡性腫瘤的利妥昔單抗治療效果均較好。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，ColQ-MuSK之間相互作用是導(dǎo)致膽堿酯酶抑制劑應(yīng)用效果較差的原因之一[9]。利妥昔單抗治療血清抗MuSK-Ab抗體陽性的難治性MG的臨床癥狀改善率為73%[10]。王化冰等[11]研究認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白治療反應(yīng)較好，半年后隨訪肌肉萎縮率及MuSK-Ab陽性率降低。目前，對 MuSK-Ab的檢測方法為放射免疫沉淀法。

1.3低密度脂蛋白4抗體 (LRP4-Ab) 低密度脂蛋白4(LRP4)是跨膜蛋白，有較長的胞外域，包含多種低密度脂蛋白，在骨骼肌及突觸后膜中存在。LRP4-Ab是MuSK和聚合蛋白的受體，能夠激活LRP4-MuSK信號，促進(jìn)AChR聚集及突觸后膜分化。研究表明，LRP4-Ab是MG致病性的抗體，會導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉功能障礙[12]。LRP4-Ab陽性率為1%～5%，在AChR、MuSK均是陰性的前提下檢測出的陽性率為10%～15%。LRP4-Ab陽性的MG患者主要的臨床癥狀為四肢無力和慢性進(jìn)展性的脊髓麻痹，但尚無MG及胸腺異常等報道[13]。KONECZNY等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)呼吸不暢但是均未出現(xiàn)四肢無力時，應(yīng)考慮為LRP4-Ab陽性MG。宋道陽[15]發(fā)現(xiàn)，對于高度懷疑MG患者應(yīng)該采用LRP4-Ab檢測。LRP4-Ab陽性MG患者與MuSK-Ab陽性部分相似，采用膽堿酯酶及免疫蛋白治療療效一般。采用激素及免疫抑制劑他克莫司效果較好。李媛[16]研究表示，對LRP4-Ab陽性MG患者進(jìn)行胸腺異常治療后，患者四肢無力及呼吸不暢癥狀顯著改善。有研究報道，在肌肉萎縮的患者中檢測血液指標(biāo)也發(fā)現(xiàn)LRP4-Ab水平升高。LRP4-Ab還需要進(jìn)一步研究[17]，臨床可采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法和細(xì)胞因子微球檢測技術(shù)(CBA)法檢測LRP4-Ab。

1.4連接素抗體(Titin-Ab) Titin-Ab連接分子中的MGT-30分子，可加快四肢無力現(xiàn)象。通過檢測血清中的Titin-Ab陽性表達(dá)發(fā)現(xiàn)，MG患者陽性率在30%左右。在出現(xiàn)胸腺病理改變的MG患者Titin-Ab陽性率為50%～55%，并在MG病情較晚的患者血清檢測Titin-Ab表達(dá)率能夠達(dá)到55%～60%。在早期MG患者中，Titin-Ab陽性表達(dá)升高可能與患者發(fā)生胸腺病理改變相關(guān)[18]。張昕婷[19]研究發(fā)現(xiàn)，Titin-Ab能夠用來診斷和鑒別MG患者是否出現(xiàn)胸腺異常。方琪等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Titin-Ab、RyR-Ab同時表現(xiàn)為陽性的MG患者伴隨胸腺異常的概率增加，預(yù)后往往不佳，需要采用免疫抑制劑進(jìn)行治療。檢測方法主要有Titin-Ab試劑盒或放射免疫沉淀法。

1.5蘭尼堿受體抗體(RyR-Ab) RyR-Ab是一種跨膜型的鈣通道蛋白，該蛋白在Ca2+增多和骨骼肌興奮中具有關(guān)聯(lián)性。RyR-Ab能夠減少蘭尼堿與蘭尼堿受體(RyR)結(jié)合，并關(guān)閉RyR通道，減少Ca2+釋放，導(dǎo)致骨骼肌不能發(fā)揮收縮作用，導(dǎo)致肌肉無力出現(xiàn)[21]。MG患者血清中RyR-Ab陽性率為25%左右，晚發(fā)MG患者RyR-Ab陽性率為33%，但是出現(xiàn)胸腺異常的MG患者的RyR-Ab陽性率高達(dá)45%。楊維麗[22]研究發(fā)現(xiàn),對具有胸腺瘤和非胸腺瘤的MG患者進(jìn)行檢測,RyR-Ab陽性率差距較小。董禮全等[23]研究證實，多數(shù)RyR-Ab陽性MG老年患者為晚發(fā)型，此類患者發(fā)病較嚴(yán)重，需要進(jìn)行長期免疫抑制劑治療，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗法。

1.6聚蛋白抗體(Agrin-Ab ) 聚蛋白(Agrin)能夠誘導(dǎo)MuSK活化和AChR聚集，但是發(fā)揮上述聚集過程需要LRP4的介入。Agrin-Ab能夠?qū)σ阴Ｄ憠A進(jìn)行干擾使之保留在突觸處，導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉信號傳導(dǎo)失敗。劉云等[24]研究認(rèn)為，聚蛋白能夠?qū)ι窠?jīng)-肌肉接頭具有保護(hù)和修復(fù)再生作用，而Agrin-Ab會導(dǎo)致保護(hù)和再生受限。Agrin-Ab僅在少數(shù)MG患者中可以檢測到，屬于新發(fā)現(xiàn)的MG抗體的靶點蛋白。畢文靜等[25]研究發(fā)現(xiàn)，抑制Agrin-Ab 能夠減少聚蛋白活化和乙酰膽堿聚集，提示Agrin-Ab檢測有利于幫助MG患者檢測，并具有一定的特異性。檢測方法為CBA法、酶聯(lián)免疫吸附試驗法等。

1.7皮層蛋白抗原(cortactin-Ab) 皮層蛋白(cortactin)屬于骨骼肌細(xì)胞內(nèi)微絲肌動蛋白的結(jié)合蛋白，在神經(jīng)-肌肉處水平較高，能夠作為一種信號蛋白進(jìn)行傳導(dǎo)，并參與聚蛋白、Agrin介導(dǎo)AChR的聚集。陳美蘭等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對多例AChR 陰性及多例 Musk-Ab 陰性MG患者檢測血清自身抗原標(biāo)志物，有6.67%的患者的血清中檢測到cortactin-Ab陽性表達(dá)，提示cortactin-Ab陽性表示MG病情較輕。cortactin-Ab陽性在眼肌型的MG患者中比較常見，多存在于神經(jīng)-肌肉膜內(nèi)蛋白。ASHRAF等[27]研究發(fā)現(xiàn)，cortactin-Ab在MG患者早期陽性率較高，在70%以上。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗法和免疫印跡法，需要進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)進(jìn)行治療。

1.8KV1.4抗體(KV1.4-Ab) Kv1.4在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)廣泛，主要分布在軸突膜和近軸膜中。Kv1.4-Ab在MG患者的陽性率為15%，并與重度MG及心臟相關(guān)疾病密切相關(guān)。通常采用免疫沉淀進(jìn)行檢測。WANG 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對65例MG患者進(jìn)行KV1.4-Ab陽性檢測，其中有13例患者呈陽性，而采用免疫印跡法和酶聯(lián)免疫吸附試驗法不能檢測此KV1.4-Ab 。目前對于KV1.4-Ab的研究較少，LEE等[29]研究證實，KV1.4-Ab與MG患者發(fā)生心臟功能障礙和心肌炎密切相關(guān)。

1.9CoLQ抗體(CoLQ-Ab) CoLQ屬于乙酰膽堿復(fù)合體的一部分，能夠通過cortactin將乙酰膽堿酶定在突觸的基膜上。與乙酰膽堿能夠組成AChE/ColQ 復(fù)合體，該復(fù)合體能夠通過與HSPBDs進(jìn)行結(jié)合并與ColQ C末端的MuSK進(jìn)行結(jié)合。NIKOLIC 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，在多例MG患者中有2.89%的患者血清中存在CoLQ-Ab陽性。有研究發(fā)現(xiàn)，CoLQ發(fā)生改變能夠誘發(fā)先天性肌無力，所以CoLQ具有潛在致病性[31-32]。CoLQ-Ab是在健康人群中發(fā)現(xiàn)的，但是其病理機(jī)制還有待研究。檢測方法為CBA方法。

1.10CollagenQ抗體(CollagenQ-Ab) CollagenQ-Ab僅僅在神經(jīng)-肌肉接頭處出現(xiàn)，可濃聚乙酰膽堿酯酶。SOEBADI 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，CollagenQ-Ab在MG患者的陽性率為1%～5%，但是在健康人群血清中也可以發(fā)現(xiàn)CollagenQ-Ab陽性表達(dá)，但是關(guān)于CollagenQ-Ab與兒童型MG的研究較少，還需要進(jìn)一步研究。

2 結(jié) 論

MG是發(fā)生于神經(jīng)-肌肉接頭的自身免疫性系統(tǒng)疾病，目前發(fā)現(xiàn)的多種自身免疫性抗體與MG疾病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，通過對MG患者血清抗體的研究，豐富了對MG疾病的了解，為多種亞型的MG疾病提供精確有效的診斷。針對MG不同亞型如何精準(zhǔn)治療，對不同免疫抑制劑的療效及安全性有待進(jìn)一步研究，對兒童MG不同亞型的預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。