瞿花匯，賀坤華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院，云南曲靖 655000

類同種特異性自身抗體 (簡稱類抗體),具有明顯的紅細胞同種特異性，又能被該特異性抗原陰性的紅細胞吸收，類同種特異性自身抗體的產(chǎn)生機制與疾病密切相關(guān)[1]。類抗體常見于嚴重的自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者。AIHA是由于患者免疫調(diào)節(jié)紊亂,紅細胞破壞增多而引起的溶血性貧血。筆者在1例AIHA患者的血清中檢出類抗-Ce自身抗體，同時追蹤和評估了該患者輸血及激素治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

患者，男，58歲，體質(zhì)量70 kg,無輸血史。因乏力、頭昏1個月，擬診“貧血”，門診收入院。入院體檢：精神欠佳，中度貧血貌，雙眼鞏膜黃染，皮膚未見瘀斑與出血點，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，頜下、腋窩淋巴結(jié)腫大，胸骨無壓痛，胸廓無異常。實驗室檢查：外周血血紅蛋白(Hb)48 g/L,白細胞(WBC)12.4×109/L，血小板(PLT)152×109/L，網(wǎng)織紅細胞絕對值726×109/L；總膽紅素(TBIL)119.9 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)100.8 μmol/L，血型為B型DCCee,血清中檢出類抗-Ce，診斷為溶血性貧血，輸注2 U DccEe去白細胞紅細胞懸液后，Hb由49 g/L上升至54 g/L，輸注有效且未發(fā)生不良反應(yīng)。隨后未繼續(xù)輸血，單獨采用激素治療，Hb上升至74 g/L，患者病情緩解出院。20 d后，患者又因乏力、頭昏3 d，再次以“溶血性貧血”收入院，實驗室檢查：Hb 63 g/L，WBC 11.3×109/L，PLT 283×109/L，網(wǎng)織紅細胞絕對值437×109/L,TBIL 88.6 μmol/L，IBIL 67.2 μmol/L,血清中未檢出不規(guī)則抗體。先后輸注B型DCcEe、DCCEE、DccEE去白細胞紅細胞懸液共6 U，同時采用激素治療，Hb由 63 g/L上升至122 g/L，療效較好，出院。采用微柱凝膠法和試管法進行ABO及Rh血型鑒定、抗體篩查、抗體鑒定及交叉配血，并每隔24 h檢測Hb、膽紅素水平，評估輸血及激素療效。

2 結(jié) 果

2.1患者血型 患者血型為B型、DCCee、MN、P1。

2.2直接抗人球蛋白試驗 首次入院：抗IgG+C3陽性(2+)，抗IgG陽性(+)，抗C3陽性(+)；第2次入院：抗IgG+C3陰性、抗IgG陰性、抗C3陰性。

2.3抗體篩查 首次入院時，患者血清凝聚胺法檢測1、2、3號均為陽性，卡式法檢測1、3號陽性。第2次入院時，鹽水法、凝聚胺法、卡式法均為陰性。

2.4抗體鑒定 首次入院，患者血清凝聚胺介質(zhì)下，譜細胞1～11號及自身細胞均呈陽性，卡式法僅3號陰性，對照譜細胞格局表，結(jié)果可能是抗-Ce抗體。第2次入院，鹽水法、凝聚胺法、卡式法譜細胞結(jié)果均為陰性，未檢出自身抗體。

2.5吸收放散試驗 選擇B型DccEE的獻血者紅細胞，用生理鹽水洗滌3次后制成壓積紅細胞，與患者血清1∶1充分混合，37 ℃孵育2 h，離心，取上清液備用。吸收后的紅細胞用生理鹽水洗滌3次后加入等量乙醚放散，取放散液備用。上清液和放散液均用卡式法進行抗體鑒定，結(jié)果上清液與譜細胞反應(yīng)均為陰性，證明患者血清中不存在其他特異性抗體；放散液與譜細胞的反應(yīng)格局符合類抗-Ce抗體，效價為1∶4。

2.6交叉配血 首次入院，患者與B型DccEe獻血者紅細胞進行交叉配血，結(jié)果為卡式法陰性，鹽水法陰性，凝聚胺法主側(cè)陽性(2+)、次側(cè)弱陽性(±)凝集、無溶血。第2次入院，患者與B型DCcEe、DCCEE、DccEE獻血者配血，鹽水法、凝聚胺法、卡式法均為無凝集、無溶血。

2.7輸血和激素治療后Hb和膽紅素變化 輸注RBC后24 h內(nèi)檢測Hb和膽紅素水平來評估效果。首次入院時，患者狀態(tài)差，且抗體較強，只能少量輸注作為搶救用血；輸注2 U B型DccEe去白細胞紅細胞懸液后患者情況好轉(zhuǎn),和臨床溝通后主治醫(yī)生選擇不繼續(xù)輸血，而采用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d治療6 d,Hb由48 g/L逐漸升高至74 g/L，TBIL由119.9 μmol/L逐漸降至50.1 μmol/L，IBIL由100.8 μmol/L逐漸降至33.6 μmol/L，出院。第2次入院時，先給予120 mg/d甲潑尼龍琥珀酸鈉治療2 d，但患者頭暈乏力癥狀明顯，且抗體減弱或消失，在入院第3、4、5天分別輸注2 U DCcEe、2 U DCCEE、2 U DccEE去白細胞紅細胞懸液，聯(lián)合120 mg/d甲潑尼龍琥珀酸鈉治療直至第7天激素逐漸減量至40 mg/d。 Hb由63 g/L逐漸升高至122 g/L，TBIL由88.6 μmol/L逐漸降至32.8 μmol/L，IBIL由67.2 μmol/L逐漸降至28.4 μmol/L，出院。

2.8輸血效果評估 輸注紅細胞后24 h內(nèi)檢測Hb，用ΔHb表示Hb水平增量，ΔHb=輸注每1 U紅細胞后Hb升高值(g/L)×60/患者體質(zhì)量(kg)；ΔHb≥5 g/L為輸注有效，>0～<5 g/L為部分輸注有效，ΔHb≤0 g/L為輸注無效；該患者體質(zhì)量為70 kg，首次入院，輸注2 U RBC,ΔHb=2.2 g/L。第2次入院，輸注RBC后第3、4、5天ΔHb3、ΔHb4、ΔHb5分別為4.6 g/L、2.6 g/L、2.2 g/L，均為部分輸注有效。該患者紅細胞輸注過程中未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，且膽紅素值一直下降，紅細胞輸注過程中溶血未加重，輸注安全、可靠。

3 討 論

AIHA患者的誘因與淋巴系統(tǒng)腫瘤、病毒性感染、結(jié)締組織病、藥物(如哌拉西林、奧美拉唑、干擾素等)關(guān)系密切[2]。AIHA患者產(chǎn)生自身抗體的機制至今仍未十分明確，有文獻報道與自身抗原異常、細胞因子介導(dǎo)的補體系統(tǒng)功能亢進、缺乏有效的抗原提呈導(dǎo)致的免疫耐受異常、巨噬細胞功能活性增強等因素有關(guān)[3]。本例患者血清中存在自身抗體，抗體鑒定譜細胞格局對應(yīng)抗-Ce抗體，但患者Rh表型為DCCee，可能是類抗體。吸收放散試驗結(jié)果顯示，用Ce抗原陰性的紅細胞能吸收該抗體，證實是類抗-Ce抗體，而同種抗體只能被該特異性抗原陽性的紅細胞吸收[4]。

AIHA患者輸血指征尚有爭論，臨床上多以輸血指南規(guī)定的Hb<60 g/L為輸血指征，若患者出現(xiàn)溶血危象或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)應(yīng)立即輸血。對于產(chǎn)生類抗體的AIHA患者輸血尚無國際標(biāo)準(zhǔn)；張秋會等[5]認為應(yīng)選擇類同種抗體對應(yīng)抗原陰性的紅細胞輸注，YUN等[6]認為即便沒有選擇類同種抗體對應(yīng)抗原陰性的紅細胞進行輸注，也同樣安全、有效。結(jié)合本案例的治療效果，筆者認為，對于只產(chǎn)生類抗體的AIHA患者，輸注紅細胞時無需嚴格輸注對應(yīng)抗原陰性的紅細胞。

AIHA患者的治療，糖皮質(zhì)激素是首選[7]。小劑量糖皮質(zhì)激素能抑制細胞免疫反應(yīng)，大劑量則能抑制B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，消除針對紅細胞產(chǎn)生的自身抗體,減少紅細胞破壞。目前，潑尼松、甲潑尼松龍為治療AIHA的臨床一線藥。本案例也證實了激素治療策略的有效性。因此，AIHA患者的治療應(yīng)以激素為主，輸血為輔。

綜上所述，產(chǎn)生類抗體的AIHA患者在無輸血指征時，首選糖皮質(zhì)激素抑制自身抗體的產(chǎn)生。確需輸血時，選擇與患者Rh非同型的血液輸注也能保證輸血的安全性和部分有效性，但在輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和輸注效果的觀察等方面，仍需累積更多的病例來進行綜合分析。