范 寧，謝立民，段雪紅，金蕾蕾，程新崗

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院：1.檢驗科；2.產(chǎn)科，陜西咸陽 712000

陰道加德納菌(GV)存在于健康成年男女和兒童的肛門及直腸中，同時也是育齡婦女內(nèi)源性陰道菌群的一部分，與細菌性陰道病(BV)有關，血流感染報道較為罕見。本文報道了3例由GV引起的孕產(chǎn)婦血流感染。

1 臨床資料

均為2019年3-6月在本院住院治療的3例血培養(yǎng)為GV感染的孕產(chǎn)婦，臨床特征如下。

患者1:28歲，于婦科就診，孕第1胎19+周，稽留流產(chǎn)，發(fā)熱2 d，體溫最高39.5 ℃，陰道異味伴出血；無皮疹，無肝脾腫大，肺部呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；尿常規(guī)無異常；入院第2天經(jīng)陰道自娩1死胎；病理檢查宮腔見炎性滲出物及出血，局部子宮內(nèi)膜間見大量中性粒細胞浸潤，符合宮腔感染的診斷。給予頭孢曲松1 g(每12 h 1次)、奧硝唑0.5 g(每12 h 1次)、左氧氟沙星0.5 g(1次/日)進行治療。聯(lián)合抗感染治療4 d，體溫及白細胞計數(shù)(WBC)正常；7 d后出院。

患者2:23歲，于產(chǎn)科就診，孕第1胎24+周，因“胎兒畸形”住院終止妊娠；體格檢查全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，無肝脾腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；尿常規(guī)檢查無異常。入院第4天給予米非司酮+米索前列醇+宮頸球囊擴張術治療，之后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1 ℃，第4天以單臀先露經(jīng)陰道助娩1畸形死胎。給予甲硝唑0.5 g(每12 h 1次)、青霉素320萬單位(2次/日)聯(lián)合抗感染治療4 d，體溫正常；9 d后出院。

患者3:33歲，于產(chǎn)科就診，孕第2胎40+周待產(chǎn)，體格檢查全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，無肝脾腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；入院第2天行人工破膜，12 h后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2 ℃，心肺未聞及明顯異常，尿常規(guī)檢查無異常；立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術，娩一女活嬰。給予頭孢哌酮/舒巴坦2 g(每12 h 1次),甲硝唑0.5 g(每12 h 1次)聯(lián)合抗感染治療4 d，體溫正常，陰道出血量少，子宮收縮正常；9 d后出院。

3例患者肝腎功能均正常，患者1入院時及患者2、患者3首次出現(xiàn)發(fā)熱時WBC、中性粒細胞比率、C反應蛋白(CPR)、降鈣素原(PCT)、紅細胞沉降率(ESR)均高于正常值，見表1。

表1 3例患者一般實驗室檢測結果

2 細菌培養(yǎng)及鑒定

發(fā)熱初期即采集雙側單套血培養(yǎng)，經(jīng)Bact/Alert 3D血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)培養(yǎng)，患者1需氧和厭氧瓶同時報陽，患者2、患者3僅厭氧瓶報陽，平均報陽時間1.7 d。陽性培養(yǎng)瓶血涂片見革蘭陰性小桿菌，轉種哥倫比亞羊血瓊脂平板分別放至35.0 ℃需氧和厭氧環(huán)境培養(yǎng)。需氧環(huán)境下生長緩慢，72 h可見針尖大小菌落。厭氧環(huán)境培養(yǎng)24 h可見灰白色、細小菌落，48 h形成灰白色、直徑約0.2 mm濕潤無溶血菌落，72 h菌落直徑0.3～0.4 mm。革蘭染色不定，菌體呈多形性，細小桿菌或球菌，可見短鏈狀排列。挑取厭氧培養(yǎng)48 h菌落及需氧培養(yǎng)72 h菌落，經(jīng)法國生物梅里埃公司VITEK MS基質輔助激光電離飛行時間(MALDI-TOP)質譜儀鑒定，3例患者血培養(yǎng)細菌鑒定結果均為GV，置信度99.9%。

3 討 論

GV 是 BV 的重要病原菌,經(jīng)性接觸感染傳播,可致多種婦產(chǎn)科感染性疾病，而GV引起孕產(chǎn)婦血流感染的國內(nèi)報道罕見。丁雙雙等[1]和CHEN等[2]各報道了1例剖宮產(chǎn)術后GV菌血癥。

本文中的3例孕產(chǎn)期患者血培養(yǎng)都檢出GV?；颊?診斷為稽留流產(chǎn)，陰道分泌物異常及出血，考慮為陰道細菌上行感染宮腔，繼而侵入血流所致。許麗湖[3]分析，GV上行感染可導致胚胎停止發(fā)育，是發(fā)生稽留流產(chǎn)的原因之一。GV感染侵犯宮腔后引起炎性反應，破壞了絨毛膜、羊膜的結構，使其功能下降，并且感染后使前列腺素合成增加，對子宮內(nèi)膜有直接的毒性作用，損害胎兒生長，引起胚胎停止發(fā)育而流產(chǎn)?；颊?、患者3分別在宮頸放置球囊后3 d及人工破膜后12 h出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，血培養(yǎng)分離到GV。 徐鳴皋等[4]對育齡婦女陰道病原菌的研究顯示，GV檢出率最高，為15.2%。魏炳華等[5]對妊娠期婦女陰道分泌物進行GV篩查結果顯示，有BV典型癥狀的GV檢出率為96.7%，無臨床癥狀的檢出率為8.2%。說明GV是育齡婦女尤其是妊娠婦女陰道常見病原菌，而患者2、患者3均存在陰道侵入性操作，分析可能為細菌通過宮頸破裂血管侵入血流引起感染。3例患者最高體溫均在39.0 ℃以上，WBC、中性粒細胞升高明顯，血清PCT、CRP和ESR等炎癥指標均有不同程度升高，可作為輔助診斷依據(jù)。

GV為兼性厭氧革蘭陽性桿菌，其細胞壁與革蘭陽性菌相似，但只含一層肽聚糖，因此用標準革蘭染色，顯微鏡下觀察，菌體呈多形性、細小桿菌或球菌，革蘭染色不定[6]，易被誤認為革蘭陰性桿菌。本文3例患者血培養(yǎng)報陽后直接血涂片均為革蘭陰性小桿菌，提示對于孕產(chǎn)婦患者，要及時與臨床醫(yī)生溝通，尤其麥康凱平板不生長、血平板生長緩慢者，應考慮GV感染的可能。

GV可能從陰道外部位分離出來，如血流、子宮內(nèi)膜、絨毛膜羊膜和泌尿道，并且可能與妊娠并發(fā)癥有關，例如早產(chǎn)。TANKOVIC等[7]指出，在過去的30年中，有超過15例GV菌血癥，主要發(fā)生在婦科、產(chǎn)科和泌尿科，并首次報道了由陰道感染引起的GV菌血癥合并嚴重中毒性腦病病例。另有文獻報道了男性患者GV菌血癥合并尿石癥[8-9]及GV引起髖關節(jié)的感染[10-11]。

美國臨床和實驗室標準協(xié)會目前尚無GV藥敏試驗推薦方法，實驗室不能進行該菌的藥敏試驗?；颊?經(jīng)驗用藥為頭孢曲松、奧硝唑和左氧氟沙星，患者2、患者3為甲硝唑。依據(jù)細菌鑒定結果，參考文獻[4]，患者1治療方案不變，患者2加用青霉素聯(lián)合治療。由于患者3進行了剖宮產(chǎn)術，參考文獻[12]，頭孢哌酮/舒巴坦用于剖宮產(chǎn)術后GV血流感染的治療效果，加用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療。經(jīng)臨床抗感染治療后，3例患者血培養(yǎng)均轉陰，患者1陰道出血停止，無發(fā)熱，無腹痛?；颊?無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，陰道出血量少，無異味，會陰無水腫。患者3無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，術后恢復可?！稛岵。荷５赂？刮⑸镏委熤改稀?第46版)中對于GV引起的細菌性陰道病治療首選為甲硝唑或替硝唑，次選克林霉素。而GV引起的血流感染報道較少，結合文獻，建議使用甲硝唑或替硝唑聯(lián)合克林霉素或青霉素類治療GV引起的血流感染[13]。

GV形態(tài)多樣、營養(yǎng)要求高，培養(yǎng)鑒定較困難，致使臨床分離率較低。尤其是血流感染的GV可能會出現(xiàn)報陽后轉種不生長、鑒定不出或被認為假陽性而丟棄。隨著分子生物學技術及質譜技術的發(fā)展，尤其是MALDI-TOF MS的廣泛應用，使厭氧菌及苛養(yǎng)菌的鑒定診斷能力明顯提高，為臨床判斷感染提供了很好的依據(jù)。本研究提示，GV可引起孕產(chǎn)婦菌血癥等陰道外感染，實驗室要重視對GV的培養(yǎng)和鑒定。有陰道侵入性操作時，應考慮GV血流感染的可能，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、炎癥指標升高時，應及早采集血培養(yǎng)明確病原菌，以針對性使用抗菌藥物進行有效治療。