李月婷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

2020年1月20日，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布2020年第1號文件，將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制。2020年1月30日，WHO進(jìn)行全球通報(bào)，新冠肺炎被界定為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)。2020年2月11日，WHO將新冠肺炎命名為“COVID-19”。新冠肺炎造成的疫情給人類健康及全球公共衛(wèi)生安全帶來極大的危害及挑戰(zhàn)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院是一所大型綜合三甲醫(yī)院，是新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院。為穩(wěn)定控制疫情，本院擴(kuò)大發(fā)熱門診，增設(shè)發(fā)熱病房，醫(yī)院管理者統(tǒng)籌調(diào)度人力資源支援發(fā)熱門診，確保門診工作正常運(yùn)行。本文主要總結(jié)了新冠肺炎疫情防控期間發(fā)熱門診的護(hù)理管理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2020年1月15日—2020年2月5日醫(yī)院共接診患者8 400例次，其中男5 600 (66.67%)例次，女2 800(33.33%)例次；年齡17～91歲；發(fā)熱者7 832(93.24%)例次，體溫正常者568(6.76%)例次；有疫情接觸史726(8.64 %)例次；治療情況：靜脈輸液 7 100(84.52%)例次，靜脈注射 91(1.08%)例次，肌內(nèi)注射35(0.42 %)例次；實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察2 123(25.27%)例次，搶救210(2.50 %)例次；疑似病例5 303(63.13%)例次，確診病例2392(28.48%)例次。

2 護(hù)理

2.1 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員與保潔員的個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)

目前的證據(jù)顯示，新冠肺炎主要經(jīng)過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播尚待明確[1]。因此，疫情防控期間，應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)防護(hù)意識，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完成三級防護(hù)的培訓(xùn)與演練，落實(shí)個(gè)人防護(hù)裝備[2]。做好手衛(wèi)生(七步洗手法)，規(guī)范穿脫防護(hù)服：強(qiáng)調(diào)帽子、口罩、防護(hù)服、隔離衣、鞋套、護(hù)目鏡以及面屏的穿脫順序，垃圾處置以及終末消毒的處理均需要落實(shí)到個(gè)人，所有護(hù)理人員必須通過三級防護(hù)考核后上崗。醫(yī)務(wù)工作者自愿選擇規(guī)范職業(yè)防護(hù)措施， 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[3]。保潔人員個(gè)人防護(hù)意識較差，疫情防控期間必須經(jīng)院感部門專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗。

2.2 防護(hù)用品的規(guī)范使用

防護(hù)用品的規(guī)范使用嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。一旦防護(hù)用品被血液、體液或患者其他分泌物污染，或出現(xiàn)使用意外，如衣服、手套破損、面屏掉落等，需立即重新按規(guī)范流程更換。

2.2.1 口罩的選擇： N95型口罩濾材對顆粒物和細(xì)菌的過濾效率均明顯高于一次性醫(yī)用口罩，在空氣細(xì)菌濃度較高的環(huán)境中優(yōu)勢明顯[5]。N95口罩密閉性強(qiáng)，缺點(diǎn)是不防水，潮濕后需及時(shí)更換，普通外科口罩外層有防水作用，建議醫(yī)務(wù)人員在發(fā)熱門診時(shí)佩戴雙層口罩 (N95+醫(yī)用外科口罩)?？谡峙宕髯⒁馐马?xiàng)：①低頭讓下頜貼近胸前區(qū)，一手手掌托住口罩外側(cè)，一手提住兩根彈性系帶從頭頂部往下套，然后根據(jù)自身鼻梁的形狀塑型，使口罩與鼻梁臉頰部貼合緊密。②進(jìn)行密合性檢查，手完全蓋住防護(hù)口罩，快速的呼氣，若鼻夾或者臉頰附近有漏氣應(yīng)調(diào)整鼻夾與調(diào)節(jié)系帶，調(diào)整到不漏氣為止。③預(yù)防因口罩壓力而造成的皮膚損傷可提前在受壓部如鼻梁，耳后等貼敷水膠體輔料。

2.2.2 帽子的佩戴： 進(jìn)入發(fā)熱門診需戴雙層帽子。女生注意頭發(fā)需完全藏入帽子，帽子需完全遮住耳朵?？梢韵却髅弊釉俅骺谡?，再戴一層帽子，使帽子不容易滑落。

2.2.3 醫(yī)用防護(hù)服： 注意周圍環(huán)境評估，避免防護(hù)服在治療車、門把手、床檔等地方劃破。選擇合適自己體型的尺碼，在物資緊張缺少大小尺碼時(shí)，應(yīng)保證防護(hù)服穿戴整齊，褲腿處可向下拉，保持行走方便，在操作過程中，注意拉鏈拉好一手拉住領(lǐng)口一手撕掉雙面膠，并用手從上到下?lián)崞?，確保密封性。

2.2.4 手套： 進(jìn)入發(fā)熱門診需佩戴雙層手套。根據(jù)手的大小選擇合適尺碼的手套，太大會(huì)導(dǎo)致操作過程中手套脫落，導(dǎo)致暴露，可以用紙膠帶貼住，以防滑落。手套如果破損或者滑脫暴露皮膚應(yīng)及時(shí)更換。需要注意的是，戴手套不能取代手衛(wèi)生。因此，脫掉手套后必須嚴(yán)格按照七步洗手法先用速干手消毒液洗手，再用滅菌洗手液流動(dòng)水下洗手。

2.2.5 護(hù)目鏡： 護(hù)目鏡最大的問題在于容易起霧，影響視野，目前有效的解決辦法是在佩戴前用洗手液均勻地在護(hù)目鏡內(nèi)面涂抹薄薄一層，再用擦手紙擦干即可[6]。此外，還可配備防起霧噴霧，能夠有效防止護(hù)目鏡起霧。對于戴鏡框眼睛的護(hù)理人員，選擇合適的護(hù)目鏡和保持護(hù)目鏡與面部貼合很重要，可面對穿衣鏡佩戴，檢查密封性，同時(shí)為了避免護(hù)目鏡造成的壓力性損傷，也可預(yù)防性使用輔料。預(yù)防性敷料是一類新型敷料，具有預(yù)防壓力性損傷的作用。國外綜述[7]顯示泡沫敷料、透明薄膜敷料和水膠體敷料均可以預(yù)防壓力性損傷，可按照部位裁剪合適的形狀使用。

2.2.6 面屏： 面屏的佩戴可以有效隔絕大部分微粒，特別是為患者取咽拭子時(shí)，面屏的佩戴尤為重要。但應(yīng)注意面屏若佩戴過緊，會(huì)因?yàn)轭^部血供不足，出現(xiàn)頭暈、頭痛現(xiàn)象。因此佩戴時(shí)要提前檢查松緊適宜，避免佩戴后因不適感頻繁用手調(diào)節(jié)。

2.3 規(guī)范手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是感染防控的關(guān)鍵措施。研究[8-9]證實(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低醫(yī)院感染，洗手可以有效切斷傳播途徑，是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法。已知新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，因此，在發(fā)熱門診執(zhí)行操作前后，建議使用75%酒精或含氯消毒液進(jìn)行手消毒(手套外消毒，雙層手套不能摘除)。七部洗手法每個(gè)步驟應(yīng)持續(xù)10～15 s。

2.4 接診管理

嚴(yán)格診室管理，發(fā)熱分診臺分診，逐個(gè)接診，分診護(hù)士給所有發(fā)熱門診患者及家屬免費(fèi)發(fā)放一次性使用外科口罩，指導(dǎo)其正確佩戴口罩?；颊哂行蚝蛟\，測量體溫。發(fā)熱門診預(yù)檢護(hù)士使用非接觸紅外線體溫槍為患者測量體溫，測量血氧飽和度和血壓，填寫《新型冠狀病毒肺炎感染疑似病例初步篩查登記表》，信息包括姓名、性別、年齡、身份證號、常駐地址、聯(lián)系電話、有無發(fā)熱、血氧飽和度、心率等?；颊卟v本上需要登記體溫、血氧飽和度和心率供醫(yī)師參考。血氧飽和度低于90%、呼吸困難者應(yīng)提前安排就診。有效的預(yù)檢分診可以盡早篩查感染病例和疑似病例，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告，在實(shí)際接診治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用[10]。

根據(jù)發(fā)熱門診患者的病情輕重，發(fā)熱門診分為普通輸液室和留觀室，因此次疫情為公共衛(wèi)生突發(fā)情況，患病人數(shù)較多，所以發(fā)熱門診根據(jù)實(shí)際情況按工作流程分為分診臺、配藥室、輸液臺、普通輸液室和留觀室，分診臺由2名護(hù)士分診，6名安保人員維持秩序。配藥室1名護(hù)士配藥，輸液臺1名護(hù)士精選靜脈穿刺，1名護(hù)士在輸液大廳進(jìn)行更換輸液和靜脈穿刺，1名護(hù)士留觀室觀察病情。根據(jù)門診量，合理調(diào)整門診人力資源。

2.5 靜脈輸液治療

靜脈輸液是傳染病患者常用的治療方式之一，是搶救患者的重要手段和臨床用藥的重要途徑[11-12]。護(hù)士在為具有傳染性患者進(jìn)行靜脈輸液穿刺過程中存在著較大的職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，且防護(hù)裝備束縛操作困難，所以在靜脈輸液操作穿刺時(shí)護(hù)士應(yīng)盡量選擇粗直有彈性的血管，在爭取患者同意后盡量選擇帶保護(hù)套的留置針靜脈穿刺。如果選擇鋼針穿刺，應(yīng)評估周圍環(huán)境，以避免周圍人群碰撞引起針刺傷。輸液過程中應(yīng)觀察患者有無不良反應(yīng)，如有丙球免疫白蛋白應(yīng)輸注前后用0.9%生理鹽水沖管。

2.6 呼吸機(jī)與氧氣裝置的使用

此次新冠肺炎疫情嚴(yán)重，門診量大，本院發(fā)熱門診設(shè)置了12張單間隔離留觀床位，給予疑似或者確診的患者過渡治療。部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，并告訴家屬及患者不能隨意調(diào)節(jié)。注意觀察濕化水的最低水位線，及時(shí)添加滅菌純化水，添加時(shí)，應(yīng)按暫停鍵，避免水濺灑出來，造成污染。若需要輔助呼吸的患者量大，除了固定的中心氧氣裝置，還可在大廳放置氧氣筒備用，使用前檢查固定架是否牢固安全，并交代氧氣使用的注意事項(xiàng)，注意防火、防油、防震、防高熱，并告知患者不能隨意挪動(dòng)，禁止未經(jīng)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

2.7 咽拭子的采集

由于門診大量的疑似患者需要采集咽拭子，本院根據(jù)實(shí)際情況連夜改建發(fā)熱門診咽拭子采集處，在患者與采集者中間設(shè)立玻璃隔屏，中間留拳頭大小的圓形空缺，并在采集處安裝紫外線消毒燈等，提前告知患者采集時(shí)間，2名護(hù)士交替采集，均采用三級防護(hù)，一人采集，一人門外維持秩序，采集前指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項(xiàng)，并在門上粘貼采集的部位和示意圖，以便患者了解配合。采集時(shí)護(hù)士盡量使面部遠(yuǎn)離玻璃圓圈空缺處，采集完畢后紫外線消毒半小時(shí)后方可進(jìn)行下一次采集。

2.8 工作時(shí)間與安排

支援發(fā)熱門診的第一周，因護(hù)理人員不充足，發(fā)熱門診實(shí)施24 h值班制，采取四班倒的形式，每班4名護(hù)士，一名護(hù)理員分診。隨著疫情加重，就診人數(shù)增加，第二周改為了24 h每班4 h制，每班7名護(hù)生另加2名護(hù)理員分診，該排班制度較符合護(hù)理人員的體能與高強(qiáng)度的工作量。

2.9 護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)是指通過職業(yè)教育和崗位鍛煉的磨合、工作任務(wù)的完成而養(yǎng)成人的一系列個(gè)性品質(zhì)的集合[13]，包括專業(yè)技能、綜合能力、職業(yè)情感、職業(yè)倫理四個(gè)一級指標(biāo)，基本涵蓋了護(hù)士必須具備的素質(zhì)。此次疫情是突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，感染性疾病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏，但是經(jīng)過上崗前的考核培訓(xùn)已經(jīng)有足夠的護(hù)理能力來面對此次疫情，作為一名黨員、一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該以較強(qiáng)的責(zé)任感與擔(dān)當(dāng)參與此次疫情，不退縮，正確認(rèn)識疫情，科學(xué)防控。

2.10 應(yīng)急醫(yī)療環(huán)境的正確引導(dǎo)

公眾對新型冠狀病毒肺炎缺乏足夠的認(rèn)知，門診部可運(yùn)用LED顯示屏循環(huán)播放正確佩戴口罩的方法、個(gè)人防護(hù)措施及手衛(wèi)生知識的視頻。大型公共衛(wèi)生事件發(fā)生后輿論導(dǎo)向?qū)θ罕娦睦戆矒峒耙咔榉揽氐确矫嫫鸬疥P(guān)鍵性作用[14]。醫(yī)院及政府應(yīng)該在平穩(wěn)時(shí)期制訂預(yù)防手冊并通過主流媒體進(jìn)行疾病知識宣傳，避免不實(shí)信息引起市民恐慌，造成“扎堆”看病的情況，影響診療秩序。

2.11 自我的心理建設(shè)與調(diào)節(jié)

新冠肺炎已經(jīng)被定性為大型公共衛(wèi)生事件，這對護(hù)理人員的心理素質(zhì)提出了較高的要求。護(hù)理人員應(yīng)學(xué)會(huì)自我的心理建設(shè)和調(diào)節(jié)，主動(dòng)跟護(hù)士長或者護(hù)理管理者溝通，睡前可聽輕音樂、瑜伽冥想等，保持良好的心理狀態(tài)。

3 討論

新冠肺炎為大型公共衛(wèi)生事件，發(fā)熱門診作為重點(diǎn)診治部門，離不開醫(yī)院各部門以及社會(huì)的支持。護(hù)理人員支援發(fā)熱門診需要具備高度的責(zé)任感、對戰(zhàn)勝疾病的信心以及自我保護(hù)的能力。新冠肺炎疫情的爆發(fā)對發(fā)熱患者的心理造成了嚴(yán)重的影響，護(hù)理人員不僅需要保持自身良好的心理狀態(tài)，同時(shí)還要積極地為患者疏導(dǎo)情緒，緩解恐慌。新冠肺炎屬于傳染性疾病，防護(hù)工作是重中之重，從防護(hù)用品的使用、診治流程以及呼吸機(jī)操作等均要嚴(yán)格規(guī)范化、科學(xué)化。新冠肺炎疫情的爆發(fā)對護(hù)理人員自身是一種挑戰(zhàn)，護(hù)理人員需要保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，不畏艱難，用實(shí)際行動(dòng)抗擊疫情，保護(hù)人民生命安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。