梁雪梅， 王 真， 李 莉， 任 惠， 范 瑋

(四川省成都市第三人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸監(jiān)護(hù)室, 四川 成都, 610031)

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。筆者隨四川第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)支援湖北抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，2020年2月5日筆者所在支援醫(yī)院科室收治1例高齡新型冠狀病毒肺炎患者?；颊咦≡褐委熯^(guò)程中并發(fā)消化道出血，于3月16日死亡?，F(xiàn)將診療及護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，90歲，因“發(fā)熱6 d”于2020年2月5日22：14以“病毒性肺炎”收治入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，有陣發(fā)性咳嗽，咳黃痰，主訴乏力、胸悶、氣短，無(wú)抽搐，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。2月4日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)治療后癥狀未見(jiàn)緩解，并逐漸加重，以“新型冠狀病毒感染、肺部感染”收治入院?；颊唧w溫36.7 ℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，收縮壓/舒張壓134/73 mm Hg，神志清楚，全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，咽紅，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患者診療計(jì)劃：完善血常規(guī)、生化全套及血培養(yǎng)等檢查，給予抗病毒、甲強(qiáng)龍抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。2月7日患者一般情況良好，無(wú)發(fā)熱，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。2月8日患者一般情況尚可，體溫穩(wěn)定，無(wú)明顯咳嗽，偶有喘息，未吸氧下血氧飽和度正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。2月9日患者病情加重，精神尚可，陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣緊，雙肺呼吸音粗，降鈣素原0.359 ng/mL，血鉀3.38 mmol/L，給予口服補(bǔ)鉀治療、乙酰半胱氨酸泡騰片口服化痰、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液口服營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)給予抗病毒、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡等治療。2月11日患者CT胸部平掃顯示雙肺多發(fā)斑片、節(jié)段性毛玻璃影及網(wǎng)格影，雙肺下葉為主。2月13日患者復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)-鼻咽拭子：新型冠狀病毒核殼蛋白基因陽(yáng)性(+)上升，新型冠狀病毒基因組中開(kāi)放閱讀編碼框1ab陽(yáng)性(+)上升，血糖波動(dòng)較大。2月15日患者復(fù)查血鉀2.918 mmol/L，繼續(xù)給予補(bǔ)鉀治療。

2月18日患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)-鼻咽拭子顯示：新型冠狀病毒核殼蛋白基因陰性，新型冠狀病毒基因組中開(kāi)放閱讀編碼框1ab陽(yáng)性(+)。2月19日患者精神較差，進(jìn)食少，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，氧飽和度98%；留置胃管，加用人血白蛋白注射液糾正低蛋白血癥，胸腺法新免疫調(diào)節(jié)。2月20日患者鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，雙肺呼吸音低，攝入量差給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF，能全力)1 000 mL管喂，加用格列齊特緩釋片口服控制血糖。告知家屬病危。2月21日患者復(fù)查肝功能、電解質(zhì)正常，白蛋白上升至36.70 g/L。2月22日患者留置尿管，尿管通暢，清亮小便，可見(jiàn)白色絮狀物。2月25日患者呼之能應(yīng)，可簡(jiǎn)單交流，尿常規(guī)檢查結(jié)果提示真菌感染，行會(huì)陰沖洗后復(fù)查尿常規(guī)。2月26日患者呼之不應(yīng)，偶有反應(yīng)，精神稍差，咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)吸氧3 L/min，尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示熱帶念珠菌感染，復(fù)查尿培養(yǎng)，拔出尿管，換用尿不濕，加強(qiáng)翻身等護(hù)理。2月27日患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6分，CT結(jié)果顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室周邊見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀低密度影，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞，肺部情況較2月18日吸收好轉(zhuǎn)。與家屬電話溝通患者病情，家屬表示理解。2月28日患者意識(shí)同前，發(fā)熱39.7℃，給予雙氯芬酸鈉栓50 mg肛塞后體溫降至正常，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min?；颊呶玳g收縮壓/舒張壓為176/85 mm Hg，給予呋塞米20 mg靜推、美托洛爾半片口服后收縮壓/舒張壓逐漸降至145/74 mm Hg。2月29日患者意識(shí)同前，前夜最高體溫40.3 ℃，呼吸急促，貧血貌，四肢不溫，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3L/min。加用醒腦靜開(kāi)竅醒腦，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，氟康唑抗真菌。15：09測(cè)患者指尖血糖27 mmol/L，給予胰島素持續(xù)泵入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。18：04血?dú)夥治鲲@示：酸堿度7.53，氧分壓78.00 mm Hg，二氧化碳分壓28.00 mm Hg，葡萄糖27.80 mmol/L，乳酸6.20 mmol/L，血鈉155.00 mmol/L ，血鉀2.20 mmol/L，游離鈣0.98 mmol/L，血紅蛋白93.00 g/L，給予靜脈補(bǔ)鉀并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。測(cè)量收縮壓/舒張壓84/52 mm Hg，加用去甲腎上腺素靜脈泵入控制血壓。密觀患者病情變化。

3月1日患者意識(shí)同前，體溫38.5 ℃，脈搏124次/min，呼吸32次/min，收縮壓/舒張壓104/55 mm Hg，貧血貌，呼吸急促，四肢不溫，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧5L/min，雙肺呼吸動(dòng)度正常，可聞及細(xì)濕啰音，頸抗實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，四肢無(wú)自主活動(dòng)，肌力“1+”級(jí)。3月2日00：03患者意識(shí)同前，高流量吸氧下心電監(jiān)護(hù)示：脈搏142次/min，呼吸35次/min，收縮壓/舒張壓104/55 mm Hg，夜班急查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白68 g/L，較29日108 g/L明顯下降，糞便隱血試驗(yàn)示陽(yáng)性，考慮合并消化道活動(dòng)性出血，停用依諾肝素，給予輸血、奧美拉唑護(hù)胃、生長(zhǎng)抑素和止血敏止血?；颊叱块g發(fā)熱約38.9℃，暫時(shí)禁止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，拔出PICC置管取尖端送培養(yǎng)。14：28行右頸內(nèi)下中心靜脈穿刺置管術(shù)，手術(shù)順利?；颊吒共緾T示大量宿便，給予灌腸。3月3日患者鉀3.20 mo1/L，給予口服補(bǔ)鉀。3月4日患者感染指標(biāo)有下降，但心肌損傷標(biāo)志物較前上升。3月5日患者呈淺昏迷，呼之無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可睜眼。3月6日13：11患者血鉀2.88 mmol/L，即給予氯化鉀30 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL靜脈泵入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀變化。16：30行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，過(guò)程順利，并腦脊液送檢。

3月9日患者意識(shí)同前，持續(xù)胃腸減壓可見(jiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，再次停用低分子肝素鈣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及口服藥，腦脊液新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。3月10日患者意識(shí)同前，復(fù)查血檢仍提示心肌損傷明顯，加用磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌，停用倍能改用替加環(huán)素抗感染。3月12日患者意識(shí)同前，呼吸稍促，持續(xù)高流量吸氧，心率偏快，雙下肢水腫，肺部可聞及痰鳴音，復(fù)查床邊胸片提示雙肺感染，有氣管插管及機(jī)械通氣指征，與家屬電話反復(fù)溝通，家屬表示拒絕。21：37患者體溫38.4℃，給予呋塞米20 mg靜推利尿，冰敷大動(dòng)脈降溫。3月13日患者持續(xù)高流量吸氧，意識(shí)同前，發(fā)熱持續(xù)，床旁X線射片提示兩肺紋理增強(qiáng)，雙肺見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀絮狀影，在替加環(huán)素基礎(chǔ)上加用舒普深抗感染治療。持續(xù)胃腸減壓，未見(jiàn)咖啡色樣胃內(nèi)容物，雙下肢輕度水腫，留置尿管通暢，小便正常?；颊吣?、纖溶指標(biāo)略有延長(zhǎng)，存在出血傾向，加用維生素K1肌肉注射。3月14日患者病情危重，半坡臥位，意識(shí)同前，胃管通暢固定，自主呼吸急促，持續(xù)高流量吸氧，加用多索茶堿解痙。3月15日患者一般情況同前，拔出右頸內(nèi)深靜脈置管，給予PICC管置入，采取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、雙側(cè)肢體血培養(yǎng)。給予患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)-鼻咽拭子：新型冠狀病毒核殼蛋白基因陽(yáng)性(+)，新型冠狀病毒基因組中開(kāi)放閱讀編碼框1ab陰性。再次輸血。3月16日患者一般情況同前，12：06患者突發(fā)口腔大量嘔血，心電監(jiān)護(hù)示脈搏106次/min，呼吸27次/min，收縮壓/舒張壓104/62 mm Hg，行經(jīng)口氣管插管輔助呼吸，患者于16：15死亡。

2 護(hù)理

2.1 消毒、隔離護(hù)理

新型冠狀病毒主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播[2]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第五版)》已明確部分新型冠狀病毒肺炎患者糞便中存在新型冠狀病毒，提示該病毒通過(guò)糞-口途徑消化道感染的可能性[3]。做好隔離護(hù)理不僅可以阻斷疫情傳播，還能有效避免醫(yī)護(hù)人員感染。為此，采用接觸隔離、呼吸道隔離、消化道隔離等措施，并做好日常消毒、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等措施。

2.1.1 空氣消毒： 日常消毒采用自然通風(fēng)加上空氣消毒機(jī)，5 次/d，2 h/次，進(jìn)行空氣消毒。在核酸篩查陰性患者轉(zhuǎn)(出)院后采用臭氧消毒機(jī)進(jìn)行終末消毒至少1 h。

2.1.2 物體表面的日常消毒： 隔離區(qū)診療設(shè)施、設(shè)備表面以及高頻接觸等物體表面每天至少消毒2次，首選1 000 mg/L的含氯消毒液，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭消毒2遍。轉(zhuǎn)運(yùn)車輛、擔(dān)架等運(yùn)輸工具使用完之后立即消毒，選用1 000 mg/L的含氯消毒液。物體表面有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常規(guī)消毒。清理的污染物按傳染性醫(yī)療廢物集中處置。

2.1.3 復(fù)用物品消毒： 原則上盡量選擇一次性使用的診療用品。聽(tīng)診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具和物品使用后用75%酒精擦拭消毒2遍。無(wú)明顯污染的護(hù)目鏡用含氯消毒液浸泡消毒后與重復(fù)使用的診療器械、器具和物品雙層密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心處理，并做好“特殊病原體”標(biāo)記。患者用過(guò)的床單、被套、枕套送洗衣房過(guò)程中避免污染周圍環(huán)境和人，選用一次性防感染水溶性容器進(jìn)行送洗、消毒，做好“特殊病原體”標(biāo)記。陽(yáng)性患者使用過(guò)的棉絮等織物使用臭氧終末消毒機(jī)器進(jìn)行消毒。

2.1.4 二級(jí)防護(hù)： 適用于醫(yī)務(wù)人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動(dòng)；穿戴一次性工作帽、防護(hù)眼鏡或面罩(防霧型)、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、一次性醫(yī)用橡膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好自身防護(hù)。

2.1.5 醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品： 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)員工專用通道進(jìn)入清潔區(qū)，認(rèn)真洗手后依次戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子或布帽、換工作鞋襪。在進(jìn)入潛在污染區(qū)前穿工作服，手部皮膚有破損或疑似有損傷者戴手套進(jìn)入潛在污染區(qū)。在進(jìn)入污染區(qū)前，換穿防護(hù)服、加戴一次性帽子和一次性醫(yī)用外科口罩(共穿戴兩層帽子、口罩)、防護(hù)眼鏡、手套、鞋套。醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)污染區(qū)前，先消毒雙手，依次脫摘防護(hù)眼鏡、外層一次性醫(yī)用外科口罩和外層一次性帽子、防護(hù)服或者隔離衣、鞋套、手套等物品，分置于專用容器中，再次消毒手，進(jìn)入潛在污染區(qū)，換穿工作服。離開(kāi)潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前，先洗手與手消毒，脫工作服，洗手和手消毒。離開(kāi)清潔區(qū)前，洗手與手消毒，摘去里層一次性帽子或布帽、里層醫(yī)用防護(hù)口罩，沐浴更衣，并進(jìn)行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。一次性醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或者隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)立即更換。下班前進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

2.1.6 消化道隔離： 患者的食具、便器各自專用，嚴(yán)格消毒，剩余的食物或排泄物消毒處理后倒掉。被糞便污染的物品隨時(shí)袋裝，作好標(biāo)記后送消毒處理。

2.2 吸氧護(hù)理

該患者入院時(shí)自訴胸悶、氣短，隨著病情的加重呼吸困難逐漸加重，進(jìn)而采用鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等方式改善患者呼吸狀況。鼻導(dǎo)管吸氧前檢查氧氣裝置是否通暢，使用氧氣時(shí)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸需要患者的合作才能達(dá)到治療效果，因此治療前與患者進(jìn)行溝通，消除恐懼、取得配合至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能較好地平穩(wěn)患者的情緒，使患者的舒適度增加[4]。合理設(shè)置通氣參數(shù)，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。

2.3 管路護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)尿管： 呼吸內(nèi)科住院患者中老年患者院內(nèi)感染率較高，其中呼吸道感染以及泌尿系統(tǒng)感染為多發(fā)院內(nèi)感染類型[5]。2月22日患者留置尿管，可見(jiàn)白色絮狀物。保持尿道口清潔，2次/d用消毒棉球擦拭外陰及尿道口，每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋，并記錄尿量。注意患者的主訴并觀察尿液情況。因真菌感染拔出尿管后，給患者換用尿不濕，加強(qiáng)翻身、定時(shí)查看患者排尿情況并及時(shí)更換尿不濕。

2.3.2 胃管： 考慮到患者高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳等因素，遵醫(yī)囑為患者留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。每次鼻飼前證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開(kāi)水，防止鼻飼液凝結(jié)。鼻飼液溫度保持在38～40 ℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱?；颊吆笃谙莱鲅?，持續(xù)胃腸減壓期間，保持胃管的固定通暢，保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。

2.3.3 PICC和CVC： 根據(jù)患者疾病情況選擇PICC和CVC協(xié)助治療。導(dǎo)管接頭定期更換，輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液24 h更換1次。選用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓式封管，做到SASH原則。穿刺部位敷料保持清潔干燥。留置深靜脈導(dǎo)管不僅能及時(shí)獲得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、讓患者的藥物治療準(zhǔn)確及時(shí)，還可以按照要求迅速補(bǔ)充血容量及腸外營(yíng)養(yǎng)，能明顯減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，為患者長(zhǎng)期生存提供了有效的保障[6]。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

消化道出血是高齡老人死亡的常見(jiàn)原因之一[7]。3月2日患者并發(fā)活動(dòng)性消化道出血。遵醫(yī)囑使用護(hù)胃、止血藥物、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)、準(zhǔn)確記錄出入量，觀察糞便的性質(zhì)、顏色及量。協(xié)助醫(yī)生定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，了解患者貧血程度、出血是否停止。3月16日患者突發(fā)口腔大量嘔血。將患者頭偏向一側(cè)，清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予高流量吸氧。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施,并觀察治療效果及不良反應(yīng)。

2.5 心理護(hù)理

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，多數(shù)老年人存在焦慮情緒[8]。本例患者高齡，因確診新型冠狀病毒肺炎需要單間隔離，陌生的環(huán)境，缺乏家人陪伴，加之疾病和各種治療措施導(dǎo)致患者身體不適，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理問(wèn)題。密切觀察患者有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，向患者解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，關(guān)心、安慰患者?；颊邍I血后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)患者的不良刺激。

3 討論

老年人免疫功能弱，是傳染病的易感人群和高危易發(fā)人群。本例患者為高齡新型冠狀病毒肺炎患者，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情給予針對(duì)性的治療和處理，但患者因并發(fā)消化道出血而死亡。對(duì)于高齡老年新冠肺炎患者的治療和護(hù)理仍需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。