夏寶山，任維果，章建勝，冒 宸，張曉敏

（如皋博愛(ài)醫(yī)院泌尿外科，江蘇226500）

妊娠合并尿路結(jié)石并不少見(jiàn),中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石若處理不當(dāng),常會(huì)引起胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎,孕婦嚴(yán)重感染、甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。在治療過(guò)程中需同時(shí)兼顧母嬰安全。我院2016 年1月—2019 年6 月采用輸尿管鏡下D-J 管置入治療,收治中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石患者26 例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石26例,年齡20～35 歲,平均26.0±5.1 歲。臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作性腰腹部絞痛,向會(huì)陰部放射,惡心嘔吐,肉眼血尿或鏡下血尿。右側(cè)輸尿管結(jié)石15 例,其中中下段結(jié)石10 例,上段結(jié)石5 例;左側(cè)輸尿管結(jié)石11例,均為中下段結(jié)石。結(jié)石直徑0.4～0.8 cm,平均0.6 cm,均有梗阻上方擴(kuò)張并腎盂積水。24 例經(jīng)泌尿系彩超檢查確診,2 例經(jīng)磁共振泌尿系水成像(MRU)檢查明確診斷。入院后完善相關(guān)檢查,予以積極保守治療,間苯三酚120 mg/d,靜脈滴注解痙治療,頭孢類藥物抗感染治療,并囑患者多飲水。經(jīng)保守治療后腎絞痛仍難控制,或出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,即施行輸尿管鏡下D-J 管置入引流術(shù)。

1.2 治療方法 采用8/9.8 Fr 輸尿管硬鏡(wolf,德國(guó)),新型內(nèi)窺鏡灌注系統(tǒng)、4.7FrD-J 管(Cook 公司),2.07 Fr 斑馬導(dǎo)絲?；颊呷〗厥?局部尿道粘膜麻醉,用8/9.8 Fr 輸尿管硬鏡(wolf,德國(guó))直視下插入膀胱。采用新型內(nèi)窺鏡灌注系統(tǒng)(Cook 公司)行低壓間斷沖水,找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口后,2.07 Fr 斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管。確認(rèn)導(dǎo)絲通過(guò)結(jié)石到達(dá)腎盂后,在保證術(shù)野清晰的狀況下置入4.7 FrD-J 管(Cook 公司),見(jiàn)尿液從D-J 管噴出,經(jīng)彩超探查確認(rèn)雙J 管位置正確后退鏡。術(shù)后留置尿管1～2 天,術(shù)后繼續(xù)靜滴間苯三酚120 mg/d,連續(xù)2 天。定期復(fù)查,如結(jié)石未排出,每3 個(gè)月在局麻下更換雙J 管,直至分娩?；颊咻o以多飲水,適當(dāng)增加活動(dòng)及對(duì)癥處理。產(chǎn)后結(jié)石仍未排出者,則行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

2 結(jié) 果

26 例中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石患者中24例一次性置入D-J 管成功,2 例改用小兒輸尿管鏡順利置入,置入后腰腹部絞痛迅速緩解,發(fā)熱消退,1～2 天后肉眼血尿消失。手術(shù)時(shí)間4～10 min,平均6 min。住院時(shí)間4～7 天,平均5 天。手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)機(jī)體干擾小,術(shù)后彩超檢查胎兒正常,患者腎積水消失。有18 例患者于術(shù)后3 個(gè)月更換D-J 管,其中8例產(chǎn)后經(jīng)彩超或腹部平片證實(shí)結(jié)石排出,另10 例結(jié)石未排出者均在產(chǎn)后拔除D-J 管時(shí)行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

3 討 論

妊娠期合并輸尿管結(jié)石的臨床處理與一般泌尿系結(jié)石不同,需同時(shí)兼顧孕婦和胎兒的安全。孕婦從孕4～6 周開(kāi)始子宮增大,造成輸尿管擴(kuò)張,形成生理性腎積水,是導(dǎo)致妊娠合并輸尿管結(jié)石的主要原因之一。同時(shí),孕婦體內(nèi)雌激素水平的降低導(dǎo)致血鈣升高,從而誘發(fā)泌尿系結(jié)石的形成。另外,妊娠時(shí)孕激素水平升高導(dǎo)致輸尿管管壁增厚、蠕動(dòng)減弱,增加結(jié)石在輸尿管內(nèi)滯留的可能性[2]。80%～90%妊娠合并輸尿管結(jié)石見(jiàn)于妊娠中、晚期,經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦的發(fā)病率高,右側(cè)發(fā)病多于左側(cè)。

妊娠合并輸尿管結(jié)石患者常表現(xiàn)為腰腹部絞痛,伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿等典型的腎絞痛癥狀,與早產(chǎn)、流產(chǎn)癥狀有明顯區(qū)別。本組26 例均有典型的腎絞痛表現(xiàn),患側(cè)腎區(qū)叩擊痛,輸尿管行徑局部壓痛明顯,同時(shí)行產(chǎn)科彩超及查體,排除早產(chǎn)、流產(chǎn)的可能。由于X 線會(huì)給胎兒帶來(lái)嚴(yán)重危害,腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影以及CT檢查等均為禁忌。彩超檢查無(wú)輻射、無(wú)損傷,簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì),能發(fā)現(xiàn)2 mm 以上的輸尿管結(jié)石(包括陰性結(jié)石),能測(cè)量腎盂和輸尿管擴(kuò)張程度以及腎實(shí)質(zhì)厚度,還可以觀察胎兒發(fā)育情況等,因而是排除妊娠期泌尿系結(jié)石的首選檢查。尿路核磁共振水成像(MRU)檢查能清楚顯示擴(kuò)張的集合系統(tǒng),明確梗阻部位,但價(jià)格較貴,一般用于B 超難以確診的復(fù)雜病例[3]。本組26 例患者中僅2 例采用MRU 檢查確診,其余患者均經(jīng)彩超明確診斷。

妊娠合并輸尿管結(jié)石的首選治療方法一般以保守治療為主,患者可多飲水,適當(dāng)增加活動(dòng)量,采取輸液、利尿、解痙、止痛、抗感染等措施,70%～80%患者結(jié)石能自然排出[4]。常規(guī)使用間苯三酚注射液,對(duì)輸尿管平滑肌解痙具有良好效果,對(duì)胎兒影響小。泌尿系感染多為革蘭陰性桿菌,抗感染建議選用頭孢類藥物。而喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑類藥物可致胎兒畸形,妊娠期禁用。體外沖擊波碎石治療可引起孕婦陰道出血、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn),也是妊娠期絕對(duì)禁忌證。對(duì)30%保守治療無(wú)效患者常需要外科干預(yù),外科干預(yù)指征：(1)尿路梗阻積水并感染者,只有解除梗阻,引流通暢,才能有效控制尿路感染。(2)頑固性腎絞痛保守治療無(wú)效可能誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)者。(3)雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立輸尿管結(jié)石并腎功能損害需急診處理者[5]。開(kāi)放手術(shù)易引起流產(chǎn)、早產(chǎn),也列為禁忌[6]。經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)雖能快速緩解腎絞痛,但造瘺管易移位、脫落,可引起出血、感染等并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量,因而一般不予考慮。隨著輸尿管鏡技術(shù)的成熟,臨床上常采用腔內(nèi)手術(shù)干預(yù),如輸尿管鏡下鈥激光治療、輸尿管鏡下雙J 管置入治療[7]。

本組26 例患者行輸尿管鏡下D-J 管置入后腰腹部絞痛迅速緩解,發(fā)熱消退,肉眼血尿消失。手術(shù)時(shí)間平均6 min,住院時(shí)間平均5 天。術(shù)后彩超檢查腎積水消失,胎兒正常。18 例患者于術(shù)后3 個(gè)月更換D-J 管,其中8 例產(chǎn)后結(jié)石排出,另10 例結(jié)石未排出者行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。我們認(rèn)為使用輸尿管鏡下雙J 管置入治療中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石是一種較好的選擇,可有效消除梗阻癥狀,快速減輕疼痛,協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間,同時(shí)保證母子安全[8]。

我們的體會(huì)：(1)加強(qiáng)術(shù)前與患者和家屬的溝通,講解妊娠合并泌尿系結(jié)石的病因,臨床表現(xiàn),治療方法、目的、有效性及注意事項(xiàng),在保守治療無(wú)效的情況下可優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下D-J 管置入術(shù),取得患者及家屬的理解與配合。(2)重視圍手術(shù)期的抗感染治療,術(shù)前半小時(shí)滴注敏感抗生素,以減少術(shù)中、術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。(3)術(shù)前選用對(duì)胎兒影響小的間苯三酚靜脈滴注行解痙,術(shù)后繼續(xù)間苯三酚靜滴,以確保充分解痙,防止因疼痛等不適引起胎兒早產(chǎn)。(4)采用膀胱低壓間斷灌注,防止細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)誘發(fā)菌血癥。盡量縮短手術(shù)時(shí)間,避免反復(fù)進(jìn)出鏡,以防胎兒早產(chǎn)。(5)術(shù)中彩超探查雙J 管位置,確保置入到位。為防止術(shù)后D-J 管所致不適,需選用優(yōu)質(zhì)D-J 管,如Cook 公司的4.7FrD-J 管,術(shù)后定期復(fù)查,若結(jié)石排出,應(yīng)盡早拔除。(6)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)絲(泥鰍導(dǎo)絲或金屬導(dǎo)絲),確保導(dǎo)絲順利通過(guò)結(jié)石梗阻部位。(7)術(shù)后囑患者注意休息,避免體力勞動(dòng),避免感冒引起劇烈咳嗽,保持大便通暢,不做突然起立或下蹲的動(dòng)作,防止輸尿管支架管滑落或移位;如出現(xiàn)滑落或移位,盡早拔除或更換。(8)術(shù)后患者要多飲水,保持每日尿量2 000 mL 以上,不要憋尿[9]。

綜上所述,輸尿管鏡下D-J 管置入治療中、晚期妊娠合并輸尿管結(jié)石可迅速解除輸尿管梗阻,緩解腎絞痛,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,微創(chuàng),對(duì)機(jī)體干擾小,能同時(shí)兼顧母嬰安全,值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。