劉國棟，王士平，陳 余，羅維歡，劉 山，曹關(guān)義

（宿遷市第一人民醫(yī)院普通外科，江蘇223800）

經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)由Arregui 在1992 年首次報道,是一項安全、有效的腹股溝疝手術(shù)方法[1-3],具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),被許多研究推薦為各類腹股溝疝的首選手術(shù)方式[3-6]。疝囊處理是TAPP 的關(guān)鍵步驟,腹股溝斜疝疝囊游離時存在損傷輸精管、血管等風(fēng)險。我們對TAPP 手術(shù)進(jìn)行改良,采取單純腹膜解剖與分離,避開難以掌握的疝囊剝離,從而減少副損傷發(fā)生的風(fēng)險。本文收集我院2017 年12 月—2018年12 月收治的腹股溝斜疝患者84 例的臨床資料,分析改良TAPP 術(shù)對成人腹股溝斜疝治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹股溝斜疝患者84 例,按手術(shù)方法的不同分為觀察組40 例和對照組44 例。觀察組中男性35 例,女性5 例,平均年齡54.85±13.27 歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)23.35±3.02 kg/m2;按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型斜疝5 例,Ⅱ型斜疝23 例,Ⅲ型斜疝12 例;右側(cè)14 例,左側(cè)16 例,雙側(cè)10 例;有下腹部手術(shù)史8 例;ASA 評分1 級37 例,≥2 級3 例。對照組中男性39 例,女性5 例,平均年齡51.86±16.40 歲;BMI 24.61±3.02 kg/m2;Ⅰ型斜疝6 例,Ⅱ型斜疝18 例,Ⅲ型斜疝20 例;右側(cè)16 例,左側(cè)15 例,雙側(cè)13 例;有下腹部手術(shù)史9 例;ASA 評分1 級40例,≥2 級4 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有急診手術(shù)指征者,如嵌頓疝;(2)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝或合并精索內(nèi)脂肪瘤、精索鞘膜積液、滑動疝及直疝者;(3)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者。所有患者術(shù)前簽署書面知情同意書,本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,患者頭低腳高15°,患側(cè)稍抬高。臍孔穿刺建立CO2氣腹,氣壓12～15 mmHg,置入12 mm 套管,置入腹腔鏡為觀察孔?；紓?cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm 套管作為操作孔。對照組：采用傳統(tǒng)TAPP 術(shù),按照腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)規(guī)范化操作指南(2017 版)[7]進(jìn)行。觀察組：采用改良TAPP 術(shù),首先觀察疝的部位、范圍、內(nèi)容物等,記錄疝的分型,辨明腹壁下血管、輸精管(子宮圓韌帶)、精索血管及三者的交匯點(diǎn),將疝內(nèi)容物回納入腹腔。以三者交匯點(diǎn)內(nèi)上方各1 cm 處腹壁下血管內(nèi)側(cè),沿疝環(huán)邊緣橢圓形切開腹膜,注意保護(hù)腹壁下血管、輸精管(子宮圓韌帶)和精索血管。緊貼腹橫筋膜后方腹壁游離腹膜瓣,進(jìn)入腹膜前間隙。從外側(cè)腹膜前間隙按順時針或逆時針方向游離腹膜瓣,顯露恥骨膀胱間隙(Retzius間隙),內(nèi)側(cè)需顯露恥骨疏韌帶和恥骨聯(lián)合并超過中線,外側(cè)需游離至髂腰肌中部水平,并顯露疝環(huán)外側(cè)5 cm 左右,下方精索需腹壁化6 cm,上方游離至弓狀緣上方距疝環(huán)上側(cè)3cm。將自固定補(bǔ)片平鋪在精索結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的后方,3-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合腹膜。女性患者保留子宮圓韌帶,沿子宮圓韌帶兩側(cè)切開腹膜,將子宮圓韌帶腹壁化6 cm,將補(bǔ)片剪口平鋪在子宮圓韌帶后方。術(shù)后6 小時恢復(fù)進(jìn)食,下地行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)情況：包括手術(shù)時間、手術(shù)副損傷、有無中轉(zhuǎn)手術(shù)、術(shù)后第1 天疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分、術(shù)后靜脈止痛藥使用時間、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組手術(shù)時間單側(cè)為57.4±18.27 min,雙側(cè)為85.9±25.66 min,對照組單側(cè)為71.55±21.88 min,雙側(cè)為144.30±37.83 min,觀察組手術(shù)時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均未發(fā)生手術(shù)副損傷和中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后第1 天疼痛數(shù)字評分觀察組3.78±1.12 分,對照組4.07±1.34 分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后靜脈止痛藥使用時間觀察組＜2 天14 例,≥2 天26 例,對照組＜2 天16 例,≥2 天28 例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后住院時間觀察組2.93±1.00 天,對照組2.93±1.17 天,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5 例(12.5%),包括漿液腫2 例,尿儲留2 例,陰囊水腫、血腫1 例;對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12 例(27.3%),包括腹壁血腫1 例,漿液腫4 例,尿儲留3例,陰囊水腫、血腫4 例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均無疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

1982 年Ger[8]首先報道腹腔鏡修復(fù)腹股溝疝方法,當(dāng)時使用網(wǎng)塞填入疝囊,在腹腔內(nèi)結(jié)扎疝環(huán),但此法復(fù)發(fā)率較高而未推廣。由于內(nèi)環(huán)周圍腹橫筋膜薄弱致內(nèi)環(huán)擴(kuò)大以及腹股溝管后壁薄弱或缺損是引起腹股溝斜疝的根本原因,Ger 法顯然未能達(dá)到修補(bǔ)目的。Arregui 等1992 年提出的TAPP 術(shù)通過分離恥骨肌孔腹膜前間隙后置入補(bǔ)片來加強(qiáng)腹橫筋膜,從而達(dá)到治療目的。TAPP 相較于傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)快[9]。TAPP 相較于腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM),復(fù)發(fā)率更低,術(shù)后慢性疼痛更輕,更具經(jīng)濟(jì)性。TAPP 與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)比較,在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率、血清腫發(fā)生率等方面無顯著差異[4,10],TEP 術(shù)血管、精索損傷的發(fā)生率較TAPP 低,但TAPP 較TEP 容易掌握,復(fù)發(fā)率較低,因而許多研究推薦TAPP 作為各類腹股溝疝的首選手術(shù)方式[3-6]。

雖然TAPP 較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有多方面優(yōu)勢,但由于顛覆了習(xí)慣于傳統(tǒng)手術(shù)的醫(yī)生對疝解剖層面的認(rèn)知,因此學(xué)習(xí)TAPP 較困難,起始學(xué)習(xí)時易發(fā)生開放手術(shù)沒有的并發(fā)癥,如內(nèi)臟損傷。在Ridings 等[5]一篇1 500 例TAPP 手術(shù)報道中,常見并發(fā)癥有腹壁血腫、血清腫、內(nèi)臟損傷、小腸梗阻、切口疝、尿潴留、復(fù)發(fā)及慢性疼痛等。Bracale 等[11]認(rèn)為外科醫(yī)生學(xué)習(xí)TAPP 需要獨(dú)立開展65 例手術(shù),才能實現(xiàn)手術(shù)時間和術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的穩(wěn)定。關(guān)于學(xué)習(xí)曲線的描述存在較大差別[2,12],可能與病例選擇、疝類型選擇、手術(shù)方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

疝囊游離是TAPP 術(shù)最大的難點(diǎn)[13],輸精管、精索血管甚至腹壁下血管損傷往往發(fā)生在疝囊游離過程中[14]?，F(xiàn)階段對疝囊尤其是巨大斜疝疝囊的橫斷、游離并無統(tǒng)一規(guī)范[7],外科醫(yī)生的處理方式差異很大[15]。Peitsch[3]在一項大樣本單中心研究中,常規(guī)游離并切除疝囊,即使墜入陰囊的巨大疝也將疝囊游離并切除,并以不可吸收線關(guān)閉＞1×1 cm 缺損,結(jié)果顯示改良TAPP 術(shù)總復(fù)發(fā)率為1.8%,其中原發(fā)性疝復(fù)發(fā)率為1.7%,而復(fù)發(fā)疝的復(fù)發(fā)率為2.3%,認(rèn)為疝囊游離不足、網(wǎng)片與Cooper 韌帶固定不牢靠、網(wǎng)片移位、網(wǎng)片過小是導(dǎo)致疝早期復(fù)發(fā)的危險因素[3]。也有學(xué)者采取T 型疝囊切開游離巨大斜疝疝囊,以減少輸精管損傷、出血、術(shù)后血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。許多研究表明,采取疝囊剝離與疝囊橫斷比較,疝復(fù)發(fā)率無顯著差異[17-19],橫斷疝囊組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后血清腫和暫時性神經(jīng)感覺異常發(fā)生率低于剝離疝囊組[18]。

在分離斜疝疝囊兩側(cè)的腹膜間隙后,輸精管(子宮圓韌帶)、生殖血管與斜疝疝囊被腹橫筋膜包繞,在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)輸精管(子宮圓韌帶)、生殖血管與腹壁下血管三者交匯處腹橫筋膜與腹膜間往往融合緊密,難以分離,在疝囊游離過程中易發(fā)生副損傷。因此我們對TAPP 術(shù)進(jìn)行改良,核心是腹膜前間隙的建立回歸到單純的腹膜解剖與分離,從而避開疝囊剝離。腹膜切開的第一刀應(yīng)選在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)輸精管(子宮圓韌帶)、生殖血管與腹壁下血管三者交匯處的內(nèi)上方,因為此處腹膜前間隙較游離,點(diǎn)開后即有氣體沖入腹膜前間隙,便于后續(xù)腹膜游離。避開三者組織匯合部,沿疝環(huán)邊緣橢圓形切開腹膜,此時下方恰是腹膜前間隙與恥骨膀胱間隙的交匯部,能方便完成精索去腹膜化和精索追平腹膜反折線。女性患者沿子宮圓韌帶兩側(cè)切開腹膜,保留子宮圓韌帶。在建立腹膜前間隙過程中,始終以腹膜為參考平面,行走在平面化的自然間隙里中,易于辨認(rèn)解剖層面,從而減少發(fā)生副損傷的風(fēng)險,降低了TAPP 手術(shù)難度和縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示,采用改良TAPP術(shù)的觀察組手術(shù)時間單側(cè)為57.4±18.27 min,雙側(cè)為85.9±25.66 min,采用傳統(tǒng)TAPP 手術(shù)的對照組單側(cè)為71.55±21.88 min,雙側(cè)為144.30±37.83 min,觀察組手術(shù)時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均未發(fā)生手術(shù)副損傷、中轉(zhuǎn)手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā),兩組間術(shù)后第1 天疼痛數(shù)字評分、術(shù)后靜脈止痛藥使用時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,改良TAPP 術(shù)治療成人腹股溝斜疝簡化了手術(shù)步驟,縮短了手術(shù)時間,降低了腹股溝斜疝TAPP 手術(shù)難度,與傳統(tǒng)TAPP 術(shù)比較,其手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),適合臨床推廣。